安徽省淮南市謝家集區東方煤礦“8·19”重大瓦斯爆炸事故調查報告
2014年8月19日3時56分，安徽省淮南市謝家集區東方煤礦（以下簡稱東方煤礦）非法越界區域發生重大瓦斯爆炸事故，造成27人死亡、1人受傷，直接經濟損失4511.05萬元。
事故發生后，黨中央、國務院領導高度重視，國務院副總理馬凱、國務委員楊晶、郭聲琨、王勇，國家安全監管總局黨組書記、局長楊棟梁、副局長王德學和安徽省委書記張寶順、省長王學軍、副省長楊振超作出重要批示。國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長付建華及有關同志趕赴事故現場，傳達中央領導同志重要批示，研究救援方案，指導救援工作。省委書記張寶順、省長王學軍、副書記李錦斌、省委秘書長唐承沛等先后趕赴現場指導搶險救援工作。副省長楊振超和安徽煤礦安監局、省經濟和信息化委、安全監管局等部門負責人第一時間趕赴現場，楊振超副省長始終坐鎮現場指揮搶險救援和善后處理工作。
依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監察條例》等法律法規，由安徽煤礦安監局牽頭，組織省監察廳、經濟和信息化委、安全監管局、公安廳、總工會和淮南市政府成立安徽省淮南市謝家集區東方煤礦“8·19”重大瓦斯爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），邀請安徽省人民檢察院派員參加，并聘請3名專家成立專家組參與事故調查。事故調查組設技術組、管理組和綜合組。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，制定了事故調查工作方案，查閱了東方煤礦圖紙、資料，查閱了淮南市、謝家集區政府及有關部門相關監管資料，查閱了省政府有關部門相關監管資料；詢問有關人員151人、制作調查取證筆錄184份；聽取了專家組對事故直接原因的分析；綜合分析淮南礦業集團救護大隊搶險救援報告和專家組報告，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將有關情況報告如下：
一、礦井基本情況
（一）礦井概況
東方煤礦位于安徽省淮南市謝家集區望峰崗鎮境內，1996年5月建礦，1997年12月投產，設計生產能力3萬噸/年，開采D、E組煤層。原為淮南市謝家集區第二煤礦，隸屬謝家集區煤炭管理局，屬區辦集體企業。2005年4月，改制為民營股份制企業，更名為淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦，法定代表人、礦長王澤君。2008年6月，淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦全部資產轉讓給繆春道等3人，繆春道為淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦法定代表人，控股股東。
后經多次股權轉讓和增資擴股，2013年4月以來，繆春道持有東方煤礦60%股權，淮南市巨源建設有限公司（該公司不參與東方煤礦管理）持有東方煤礦40%股權。繆春道仍為東方煤礦法定代表人、實際控制人，其兄繆敬道任東方煤礦經營副礦長，參與東方煤礦重大事項決策，負責銷售、財務等工作。礦級領導有礦長于清泉、生產副礦長殷學林、安全副礦長韓興先、機電副礦長朱勝利、掘進副礦長劉慶陽、總工程師沈道德、采掘副總工程師寧玉林、通風副總工程師劉多燈和地測副總工程師魯業樹。礦井設安監科、技術科、調度監控室、通風隊、機運隊、采煤隊、掘進隊和巷修隊。
礦井在冊職工211人，井下生產采用“三·八”制作業。早班作業時間6時30分～13時30分；中班作業時間13時30分～21時30分；夜班作業時間21時30分～次日6時30分。
東方煤礦2013年瓦斯等級鑒定為瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量1.01m3/min、相對瓦斯涌出量6.61m3/t；水文地質條件為簡單型，正常涌水量0.5m3/h、最大涌水量4.0m3/h。
東方煤礦營業執照、采礦許可證、安全生產許可證、礦長安全資格證齊全有效。
（二）礦井資源擴界情況
經東方煤礦申請，2006年9月14日，淮南市國土資源局以《關于核對淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦資源范圍的意見》（淮國土資〔2006〕278號）同意東方煤礦擴大資源范圍；擴大E組煤范圍并增加C組煤層；C組煤層開采上限－250m、下限－370m。
2007年5月，省國土資源廳以《關于淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦煤炭資源開發利用方案審查意見書備案的函》（皖國土資礦便函〔2007〕29號）進行了備案，新增儲量62.81萬
噸，增加開采C組煤層，其中C13煤層增加19.61萬噸。
（三）礦井技改情況
2005年10月，經省發展和改革委核定生產能力6萬噸/年。2008年7月，省經濟和信息化委以《關于淮南市東方煤礦延深擴界設計的復函》（皖經信煤炭函〔2008〕528號）對《延深擴界設計》進行批復，設計生產能力9萬噸/年，服務年限8年。2011年6月，礦井延深擴界技術改造工程通過竣工驗收，生產能力提升至9萬噸/年。
（四）合法區域生產系統情況
1.開拓開采系統及采掘工藝。礦井采用立井單水平上下山開拓，有混合立井、風井兩個井筒，水平標高-320m，生產采區為21采區，開采C15和C13煤層，布置1個采煤工作面和1個掘進工作面。
2.提升運輸系統。礦井主提升絞車為2JK-2.5×1.5P型，懸掛1.8t非標箕斗用于提升煤炭、材料和人員。－320m運輸大巷采用礦車、人力推車運輸。
3.通風系統。礦井采用中央并列抽出式通風。風井安裝2臺FBCDZ-NO14/2×45kw型軸流式抽風機，配套電機功率2×45kw，1臺使用、1臺備用。礦井總進風量933m3/min、總回風量964m3/min，負壓550Pa。
4.供電系統。礦井采用雙回路供電，供電電源分別來自望峰崗變電站和謝二物業變電站，電壓等級6KV，地面變電所安裝S11-M-500/6型變壓器2臺和S11-M-400/6型變壓器2臺，
入井電壓660V。
5.排水系統。采用一級排水。在-320m水平建有永久水倉，主、副水倉容積分別為200m3和60m3，泵房內安裝3臺D12-45×9型水泵，電機功率45kw，揚程400m，每臺水泵排水能力20m3/h，1臺工作、1臺備用、1臺檢修。鋪設2路直徑57mm的排水管。
6.防塵系統。地面建有容量200m3蓄水池，作為井下防塵水源。主水管為直徑45mm鋼管、支管為直徑25mm鋼管。
7.防滅火系統。地面設有灌漿池，主灌漿管為直徑89mm鋼管、支管直徑50mm鋼管。井上下建有消防材料庫，庫房內配備水泥、黃沙、紅磚、滅火器等消防材料。
8.六大系統裝備情況
（1）安全監控系統。礦井安裝KJ70N型安全監控系統，并與淮南市煤炭管理局（安監局）監控中心聯網，安裝有甲烷傳感器、一氧化碳傳感器、風速傳感器、溫度傳感器、煙霧傳感器、負壓傳感器、風門開關傳感器等。
（2）人員定位系統。礦井安裝KJ128A型人員定位系統，安裝傳輸分站2個、讀卡分站8個，配備識別卡200個。
（3）緊急避險系統。在-320m運輸大巷設置避險硐室，配備相關設備和器材。
（4）通訊聯絡系統。礦井安裝SW－2000D型礦用數字程控調度通訊機，容量100門；地面通訊站設在礦調度所，24小時有人員值班。
（5）供水施救系統。供水水源為礦區工業廣場蓄水池，
容量260m3，主要運輸巷、采掘工作面巷道內均設供水管路。
（6）壓風自救系統。地面壓風機房安裝ESC75-8型壓風機（電機功率45kw）和ESC100-8型壓風機（電機功率75kw）各1臺，1臺工作、1臺備用。
9.視頻監控系統。在混合立井上口和清理斜巷2號密閉墻前安裝攝像頭，并與淮南市煤炭管理局（安監局）視頻監控系統聯網。
（五）越界區域開采情況
1.越界時間。2010年9月，東方煤礦從合法區域－320mC13運輸巷向北施工10m沿C13煤層施工下山（第2部皮帶機巷）至－390m水平，期間同時施工第1部皮帶機巷；2011年3月，從混合立井清理斜巷底部施工軌道下山至－390m水平，形成－390m水平行人、進風、運料、運煤及回風系統。
－390m水平生產系統形成后，先開采－390m水平南北塊段煤炭資源，然后分別向－450m水平、－507m水平延深，先后開采－450m水平、－507m水平煤炭資源。2014年5月底將－507m水平東南區域密閉，2014年6月進入事故區域回采。
2.越界范圍。越界區域開采C13煤層，南至F13-7斷層、北至F13－5斷層，走向長520m，越界最深至－550m，越界面積約0.27Km2。
3.開采煤量。2010年9月至2014年8月19日事故發生，該礦越界非法開采時間近4年，越界開采煤量20余萬噸。根據礦長于清泉供述，2011年該礦產煤約42000噸；根據該礦調度記錄計算，2012年產煤119871噸；根據該礦產量統計員和工資核算員提供的報表統計，2013年產煤104309噸，2014年1月至8月17日產煤59182噸。4年累計產煤325362噸。根據淮南市國土資源局《淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦二○一一年、二○一二年、二○一三年度礦山儲量年報審查結果表》，2011年、2012年、2013年煤炭產量分別為8290噸、32240噸、26450噸，3年合計66980噸。東方煤礦上報淮南市煤炭管理局（安監局）產量為：2011年1.2萬噸、2012年2.4萬噸、2013年6.2萬噸，3年合計9.8萬噸。
（六）落實淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令情況
2014年6月30日，淮南市防汛抗旱指揮部下發《關于小煤礦停產撤人的命令》（淮防汛抗旱指揮部電〔2014〕15號），責令全市小煤礦自7月1日起停產，撤出井下所有人員，并做好封堵井口各項準備，確保安全度汛。7月1日，淮南市煤炭管理局（安監局）《轉發市防汛抗旱指揮部關于小煤礦停產撤人命令的通知》（煤局〔2014〕64號），要求謝家集區煤炭管理局（安監局）堅決執行停產撤人命令，監督小煤礦停產情況。經調查，東方煤礦除2014年7月8日～10日因排除提升絞車故障未生產外，其他時間均正常生產。
（七）蓄意隱瞞非法違法生產情況
東方煤礦為隱瞞非法越界開采和掩蓋停產期間的生產行為，采取一系列手段逃避監管。
（1）開掘暗道。2010年底，施工越界區域第1部皮帶機巷與從井底煤倉中部開掘的暗道貫通，用于越界區域運煤；從回風巷開掘立眼，與合法區域總回風上山貫通，用于越界區域回風。2014年5月，在混合立井-320m水平向下8m處撥門施工暗道，與軌道下山上部車場貫通，用于進風、行人、運料、敷設電纜、管路。越界區域供電電源由－320m水平變電所饋出，經暗道通往越界區域。
（2）假圖紙、假資料。采用真假兩套圖紙，藏匿真圖，向有關部門上報備案的相關圖紙和與鄰近煤礦的交換圖紙均不填繪越界區域開采情況；凡涉及越界區域生產的，一律不記錄，不填寫報表和臺賬、不上報；越界區域采掘作業一律不編制設計、作業規程和安全技術措施。
（3）假密閉墻。2011年3月起，為逃避檢查，在混合立井清理斜巷下口設置密閉墻，檢查時將越界區域臨時密閉，檢查后打開生產。2014年5月混合立井暗道形成后，將此處永久密閉，密閉墻標記的密閉日期為2014年5月26日。
（4）假視頻監控。在井口附近房間內專門安裝攝像頭和井口靜態照片，上傳淮南市煤炭管理局（安監局）視頻監控中心，制造礦井停產及絞車天輪靜止的假象。2014年5月底前，在混合立井清理斜巷下口設置假密閉墻，模仿謝家集區煤炭管理局專用密閉墻密閉日期標志，并安裝攝像頭，上傳淮南市煤炭管理局（安監局）視頻監控中心，制造密閉墻完好的假象。
（5）假人員定位。作業人員入井不登記、不佩戴人員定位識別卡，帶班礦領導、瓦斯檢查員、淮南市謝家集區煤炭管理局（安監局）駐礦安全監督員等人員的定位識別卡由合法區域內安全員一人攜帶，在合法區域內“跑卡”，制造假象。
（6）遮擋絞車天輪。用彩鋼瓦對井架和絞車天輪進行遮
擋，使檢查人員無法看到天輪轉動、礦井生產的真相。
（7）及時轉運非法生產的煤炭。用鏟車將非法生產的煤炭及時轉運至工業廣場外的配煤場，掩蓋生產出煤的真相。
（8）設置暗哨。在礦大門外公路上設置暗哨，對來往人員和車輛進行監視，發現疑似檢查人員和車輛立即用對講機報告，通知停產。
（八）事故區域基本情況
事故區域位于越界區域的F13-7～F13-6兩條斷層之間，走向長0～200m，上至－423m、下至－533m，最深至－550m。
1.瓦斯地質。F13-7～F13-6斷層落差10～78m，次生斷層多，構造較復雜；所開采C13煤層為淮南礦業集團原謝二礦棄采的原生煤層，煤厚6m左右，傾角18°，為煤與瓦斯突出危險嚴重的煤層。該區域始突標高－390m，原謝二礦開采期間在事故區域附近的-425～520m標高實測C13煤層瓦斯壓力3.5～3.8MPa、瓦斯含量10.3～10.46m3/t。按瓦斯壓力、含量等值線推測，事故區域C13煤層瓦斯壓力應在2.5～3.5MPa、瓦斯含量11～15 m3/t。
原謝二礦在事故區域附近開采C13煤層時，曾發生8次煤與瓦斯突出事故，其中，43采區-567m軌道石門揭煤時發生大型突出，突出煤量507t、瓦斯量18159m3；曾發生過3次瓦斯爆炸，其中，1997年11月27日4312C13采煤工作面發生特大瓦斯爆炸事故致45人死亡。東方煤礦在事故區域進行采掘作業經常聽到煤炮聲，伴隨瓦斯涌出量增大，瓦斯濃度經常達2%以上；曾在掘進過程中發生過“抽冒”等動力現象，瓦斯濃度達4%以上。
2.通風系統。從混合立井進風→軌道下山→-507m水平料場平巷→2臺局部通風機→-530m回煤工作面及掘進工作面、第10部皮帶機下山掘進工作面。其回風由-530m回煤工作面刮板輸送機巷→第9部至第2部皮帶機巷→回風小眼→回風立井。
事故救援時對該區域進回風系統巷道維修清理后,救護隊分別于8月30日、9月2日兩次測得－507m水平進風量分別為420m3/min和432m3/min。
事故區域布置有－530mC13回煤工作面、掘進工作面和第10部皮帶機下山臨時停工的掘進工作面3處供風地點。在-507m軌道巷安裝2臺FBD－6.3型對旋式局部通風機，電機功率2×22kw，額定吸風量300～500 m3/min。一臺局部通風機向-530m回煤工作面供風，另一臺局部通風機同時向-530mC13掘進工作面和第10部皮帶機下山掘進工作面供風。風筒直徑500mm、400mm。
3.運輸系統。-530mC13回煤工作面、掘進工作面安裝2臺刮板輸送機，生產的煤炭經9部皮帶機運至混合立井煤倉，經箕斗提升至地面。矸石采用“矸石窖”充填處理。物料由混合立井下放至－328m，經兩條下山運至－507m水平，由人工運至作業地點。
4.供電系統。事故區域由－320m水平變電所饋出2路供電電源，一路專供－507m局部通風機，一路供皮帶機等設備。局部通風機有專用開關和專用電纜，沒有專用變壓器，沒有安裝風電閉鎖和瓦斯電閉鎖裝置。
5.通信系統。越界區域分別在每部皮帶機機頭、第9部皮
帶機機尾、－390m車場、－450m車場、－507m第二聯絡巷密閉墻外等處共安設14部電話。第1－10部皮帶機司機采用對講電話聯絡。
6.安全監控系統和人員定位系統。事故區域未安裝安全監控系統和人員定位系統。
7.其他系統。事故區域未設置緊急避險、排水、供水施救和壓風、防塵、防滅火等系統。
8.自救器、礦燈。礦井配備2Y×45隔絕式自救器139只，KL4LM（D）型礦燈282盞，自救器和礦燈集中存放在地面礦燈房，有專人管理。越界區域作業人員不發放自救器。
9.事故地點及采掘工藝。事故地點為－530mC13回煤工作面。該工作面位于越界區域東部，距C組煤層采礦邊界直線距離約590m。2014年6月開始掘進和回煤，至事故前已回采采空區面積約1496m2。采用“多支巷”布置，以掘代采；風煤鉆打眼，放炮落煤。
（九）爆炸材料情況
1．爆炸材料庫建設及管理情況。東方煤礦原爆炸材料庫位于礦內工業廣場西南角，2009年8月1日公安部《民用爆炸物品儲存庫治安防范要求》（GA837-2009）和《小型民用爆炸物品儲存庫安全規范》（GA838-2009）施行后，爆炸材料庫因不符合儲存條件被淮南市公安機關責令停止使用，之后礦爆炸材料在淮南市謝家集區李郢孜鎮和三聯公司爆炸材料庫儲存。2013年6月，東方煤礦在工業廣場外約1.5公里處新建爆炸材料庫。
新建爆炸材料庫投入使用后，配備柏躍華等4名庫房保管
員。庫房的日常管理由礦供應科民爆物品采購員李朝剛負責。
2．爆炸材料領取、使用情況。東方煤礦使用的爆炸材料為煤礦許用三級水膠炸藥和煤礦許用瞬發電雷管。
2013年7月23日，礦井私自啟用了被公安機關責令停止使用的原爆炸材料庫（以下稱非法爆炸材料存儲點），從新建爆炸材料庫領取爆炸材料運至非法爆炸材料存儲點儲存，宮長紅專門負責非法爆炸材料存儲點的管理。公安部門爆炸材料信息系統啟用后，公安機關給東方煤煤礦爆破員配備了領取爆炸材料用的IC卡，爆破員必須使用IC卡方可領取爆炸材料。東方煤礦將所有爆破員的IC卡集中在爆炸材料庫的發放室保管。
宮長紅根據非法爆炸材料存儲點存量情況，填寫火工品申領單，經東方煤礦副總工程師以上領導審批、爆破員簽字后交李朝剛，李朝剛持申領單和爆破員或宮長紅一起到爆炸材料庫領取爆炸材料。庫房保管員根據申領單上的數量發放爆炸材料，并使用爆破員IC卡通過手持機將發放信息上傳至民用爆炸物品信息系統，領取爆炸材料后爆破員在相關臺賬上簽字，無爆破員隨同時李朝剛代簽當班爆破員姓名。李朝剛將領取的爆炸材料運至非法爆炸材料存儲點，交由宮長紅保管并發放井下使用。2013年6月19日以來，東方煤礦僅在2014年6月出現2次爆炸材料退庫記錄，經調查是該礦有意從非法爆炸材料存儲點運回少量爆炸材料退至爆炸材料庫，制造退庫記錄以應付檢查。
2014年7月3日，淮南市公安局接淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令后，通知謝家集區公安分局治安大隊停止所有小煤礦爆炸材料購買審批，對各小煤礦剩余的爆炸材料進行清點封存。7月4日，淮南市謝家集區公安分局治安大隊民警封存東方煤礦爆炸材料庫時未到庫房現場清點剩余炸藥、雷管數量并封存，而是安排礦方人員到庫房清點、貼封條；未對爆炸材料庫房的賬物進行核對，未與民用爆炸材料信息管理系統的信息進行比對；8月3日在接受東方煤礦蓄意宴請時，擅自允許該礦私自啟封使用封存的爆炸材料。
7月4日，非法爆炸材料存儲點有炸藥2箱零17卷(55.6kg)、雷管175發。
二、事故發生經過和搶險救援情況
（一）事故發生經過
2014年8月18日20時40分，生產副礦長殷學林、總工程師沈道德主持召開夜班調度會。隨后，掘進副礦長劉慶陽到采煤隊召開班前會，安排采煤隊在-530mC13回煤工作面作業，一個頭回煤，一個頭退后8m掘進煤巷。合法區域未安排采掘作業。放炮員陶保明領取10發雷管和20卷炸藥。當班共安排39人下井作業（帶班礦領導韓興先當班未下井，實際下井38人），其中：采煤隊22人、運輸隊10人、瓦斯檢查員2人。21時30分，作業人員下井。19日3時56分，-530mC13回煤工作面放炮時發生瓦斯爆炸。
（二）事故搶險救援情況
8月19日3時56分許，第4部皮帶機司機柏發福突然聽到“轟隆”一聲，一股煙霧沖過來，他立即撤至-450m繞道新鮮風流中，并電話向礦調度室匯報。3時58分，調度室接報告后，立即報告礦領導。4時50分，安全副礦長韓興先電話報告礦長于清泉；在外地的于清泉于4時58分電話向淮南市煤炭管理局（安監局）報告；同時，東方煤礦調度室調度員方玉年電話向淮南市謝家集區煤炭管理局（安監局）報告。淮南市煤炭管理局（安監局）及謝家集區煤炭管理局（安監局）接報告后立即逐級上報。
19日6時25分，淮南市政府、安徽省政府接到事故報告后，立即啟動事故應急預案，成立了省、市事故救援現場指揮部，調集淮南礦業集團救護大隊開展事故搶險救援。經自救和救援，11人（含1名受傷的瓦斯檢查員）安全升井；至8月26日0時50分，井下事故區域外圍的6名遇難人員升井。
因事故區域巷道斷面狹小、垮落嚴重，設備、材料阻塞巷道，瓦斯濃度一直在1%左右，且時常有煤炮聲，救援工作十分困難。9月1日，淮南市政府第45次常務會對搶險救援專家組提交的《東方煤礦“8·19”爆炸事故井下職工生存狀況評估報告》和《東方煤礦“8·19”爆炸事故救援情況評估報告》進行了研究，決定將現場救援工作轉為遇難人員遺體搜尋。9月3日，省事故現場救援指揮部根據省委、省政府主要領導指示精神，決定在保證救援人員絕對安全的前提下，將整體工作轉入遇難人員遺體搜尋階段。同時，聘請中煤科工集團重慶研究院研究員孫東玲等5位專家對事故現場條件進行評估。9月20日，專家組提交《安徽省淮南市謝家集區東方煤礦“8·19”瓦斯爆炸事故現場條件評估及搜尋工作意見》，鑒于被困人員已無生還的可能，而后續的巷道恢復和搜尋工作期間具有再次發生瓦斯爆炸以及發生煤與瓦斯突出事故的風險，專家組建議停止事故遇難人員搜尋，做好善后工作。9月22日，淮南市政府第47次常務會對專家組評估意見進行了研究，決定終止遇難人員搜尋。10月8日，淮南市政府決定對東方煤礦閉坑封井，至10月12日井口密閉結束，21名遇難人員遺體遺留井下。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
事故區域煤層瓦斯含量高，沒有進行瓦斯抽采；采用國家明令淘汰的“以掘代采”的采煤方法；通風能力不足，局部通風機循環風；瓦斯積聚。違章放炮產生的火源。引起瓦斯爆炸。
（二）間接原因
1.東方煤礦
（1）非法越界開采。2010年9月至2014年8月19日事故發生，該礦非法越界開采時間長達近4年，開采C13煤層面積約0.27Km2，開采煤量20余萬噸。
（2）拒不執行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令。淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令下達后，除7月8日～10日因排除提升絞車故障沒有生產外，其他時間均正常生產。
（3）蓄意隱瞞非法違法生產行為。通過開掘暗道，采取假圖紙、假資料、假密閉、假視頻監控、假人員定位以及遮擋絞車天輪、及時轉運非法生產的煤炭、設置暗哨等手段逃避監管。
（4）越界區域現場管理混亂，不具備基本安全生產條件。
①通風管理混亂。－530mC13回煤工作面未形成全風壓通風系統；局部通風機未實現“三專兩閉鎖”，一臺局部通風機同時向2個作業地點供風，局部通風機循環風，且隨意停開。
②瓦斯管理混亂。未安設安全監控系統，出現煤與瓦斯突出預兆沒有采取針對性措施；違規對瓦斯濃度實行放限管理；工作面及其回風流瓦斯經常超限，不停產、不撤人；瓦斯檢查不記錄，不填寫瓦斯日報和臺賬，班中檢查不匯報，瓦斯檢查員不現場交接班。
③爆破管理混亂。未編制爆破作業說明書；隨意布置炮眼、填裝藥量，不使用水泡泥、坐底泥；未執行“一炮三檢”和“三人聯鎖”放炮制度。
④技術管理混亂。無設計、無規程、無措施。
⑤不執行安全管理制度。未安設人員定位系統，礦領導帶班經常不下井，事故當班帶班礦領導未下井。
（5）違法儲存使用爆炸材料。2013年7月23日以來，該礦私自啟用被公安機關責令停止使用的非法爆炸材料存儲點；淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令下達后，擅自啟封封條、領取和使用爆炸材料。
2.監管監察部門
（1）淮南市國土資源局對小煤礦超層越界開采監督檢查不到位，對煤炭資源開采監督管理不到位，“打非治違”工作不力。
淮南市政府《關于嚴厲打擊小煤礦超層越界開采違法行為
的通知》（淮府秘〔2011〕92號）和《關于印發淮南市小煤礦井下測量管理辦法的通知》（淮國土資〔2008〕378號）要求每季度由淮南市國土資源局組織對小煤礦測量和評價一次。經查，受淮南市國土資源局等部門委托的安徽精益測繪有限公司2009年至2014年6月對東方煤礦應測22次，實測11次；2012年后，淮南市國土資源局未組織對測量結果評價。淮南市國土資源局《關于建立小煤礦越界開采檢查制度的通知》（淮國土資〔2009〕152號）規定：每周檢查重點地區重點小煤礦（含東方煤礦）1－2次。實際上，自2009年以來僅組織4次執法檢查。
淮南市國土資源局《關于進一步加強全市礦山儲量動態監督管理工作的通知》（淮國土資〔2011〕267號）要求對礦山礦產資源儲量年報和礦產資源儲量報銷材料進行實地抽查，實際未抽查；也未對淮南市新源地質技術開發咨詢有限責任公司出具的年檢報告與實際煤炭產量差別很大的情況調查核實。
受淮南市國土資源局等部門委托的安徽精益測繪有限公司分別于2010年4月20日、2011年7月31日和2012年3月30日三次在向淮南市國土資源局提交《全市小煤礦井下測量情況報告》中提出“在實際測量中，現已測巷道都是小煤礦工作人員指定的，這樣就有可能難以真實反映小煤礦的采掘活動，希望市國土局、安監局、煤炭管理局能派專人配合我們的井下測量工作”等問題，淮南市國土資源局未安排人員到測量現場進行監督。
（2）淮南市謝家集區煤炭管理局（安監局）履行煤礦日
常安全監管職責不到位，“打非治違”工作不力；有關人員失職、瀆職。對東方煤礦存在的假圖紙、假資料、假密閉、假視頻監控、假人員定位行為監督檢查不力；對東方煤礦拒不執行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令等問題監督檢查不到位；對駐礦安全監督員管理不力，對其未履行安全監管職責失察。局原總工程師收受東方煤礦賄賂，對發現的非法生產行為未制止、未報告；駐礦安全監督員對東方煤礦非法違法生產行為未制止、未上報，違規從東方煤礦領取報酬。
（3）淮南市煤炭管理局（安監局）履行煤礦日常安全監管職責不到位，“打非治違”工作不力。對東方煤礦存在的假圖紙、假資料、假密閉、假視頻監控、假人員定位行為監督檢查不力；對東方煤礦拒不執行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令等問題監督檢查不到位；檢查指導謝家集區煤礦安全監管工作不到位。
（4）淮南市公安局謝家集區公安分局對東方煤礦爆炸材料監管不到位，個別民警涉嫌瀆職。對東方煤礦2013年7月23日以來使用非法爆炸材料存儲點失察；日常檢查不仔細，對礦井正常生產期間每周僅從爆炸材料庫領取5-6班次、夜班長期未領取、未出現爆炸材料退庫等現象失察。7月4日治安大隊民警對東方煤礦爆炸材料庫進行封存時，未到庫房現場清點剩余炸藥、雷管數量并封存，而是安排礦方人員到庫房清點、貼封條；8月3日治安大隊民警在接受東方煤礦吃請時，擅自允許礦井私自啟封使用封存的爆炸材料。
（5）淮南市公安局執行民用爆炸材料管理規定不到位。對謝家集區公安分局監督不力，對東方煤礦使用非法爆炸材料存儲點失察；對東方煤礦新建爆炸材料庫驗收和核發許可證把關不嚴。
（6）安徽煤礦安全監察局皖南監察分局對淮南市地方煤礦安全監管工作監督檢查不力。
3.地方黨委、政府
（1）淮南市謝家集區黨委、政府貫徹落實黨和國家有關煤礦安全生產方針政策、法律法規不到位，“打非治違”工作不力；履行煤礦安全監管職責不到位，對區煤炭管理局（安監局）有關人員失職、瀆職行為失察；2014年1月至4月，區煤炭管理局（安監局）原領導班子因受賄被采取司法措施后未按規定及時配備領導班子和監管人員。
（2）淮南市委、市政府貫徹落實黨和國家有關煤礦安全生產方針政策、法律法規不到位；督促有關職能部門開展煤礦“打非治違”工作不力；未有效監督市政府相關職能部門及謝家集區政府落實監管職責。
（三）事故性質
經調查認定，東方煤礦“8·19”重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。