一、事故經(jīng)過
??????? 2004年8月31日8時(shí)，某石化分公司煉油廠加氫裂化裝置停車檢修，更換催化劑。2004年9月6日某石化分公司煉油廠加氫裂化裝置檢修結(jié)束后,組織開車,并對(duì)催化劑進(jìn)行初始硫化和氫氣循環(huán)(此時(shí)該裝置未投料),裝置運(yùn)行平穩(wěn)無異常。2004年9月6日18時(shí)40分，操作人員在對(duì)裝置進(jìn)行正常巡檢時(shí)，突然聽到從高壓分離器處傳來一聲悶響，正準(zhǔn)備下班的加氫裂化裝置工程師周文昌接到報(bào)告后立即到現(xiàn)場(chǎng)，安排當(dāng)班班長張明和裝置生產(chǎn)助理王成業(yè)佩帶好正壓式呼吸器對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查尋漏點(diǎn)。19時(shí)左右，當(dāng)二人檢查至高壓分離器的玻璃板液位計(jì)時(shí)，從高壓分離器的玻璃板液位計(jì)二段（該液位計(jì)共三段）右側(cè)高壓墊片泄漏點(diǎn)處噴出的高壓氫氣突然著火。張明全身被燒，張明轉(zhuǎn)身跑下裝置。現(xiàn)場(chǎng)人員立即報(bào)警并按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行緊急處理。與此同時(shí)，總經(jīng)理及應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組成員趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織救援滅火，張明被救護(hù)車送到石化醫(yī)院進(jìn)行搶救。泄漏點(diǎn)的泄漏物含有高濃度硫化氫，按照應(yīng)急預(yù)案要求，必須進(jìn)行燃燒、泄壓，達(dá)到安全濃度后方可滅火。19時(shí)40分，石化消防支隊(duì)將火撲滅。在此期間火勢(shì)一直處于受控狀態(tài)。張明經(jīng)石化醫(yī)院診斷燒傷面積為84%（淺三度），因張明出現(xiàn)多臟器并發(fā)癥，搶救無效，于2004年9月23日11時(shí)40分死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失19.65萬元。
??????? 二、事故原因
??????? 1、某石化分公司煉油廠加氫裂化裝置高壓分離器的玻璃板液位計(jì)中間段一側(cè)的石墨金屬增強(qiáng)墊片（中間部分）呲開，造成了物料（高壓氫氣、15.8兆帕）泄漏并與空氣摩擦產(chǎn)生靜電而著火。這是該事故發(fā)生的直接原因。
??????? 2、某市儀表有限公司對(duì)發(fā)生事故的高壓分離器玻璃板液位計(jì)進(jìn)行了檢修并出具了合格證。事故發(fā)生后經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，該公司將玻璃板液位計(jì)的墊片更換為國產(chǎn)件，給高壓分離器玻璃板液位計(jì)的安全運(yùn)行留下了事故隱患，在該裝置催化劑進(jìn)行初始硫化和氫氣循環(huán)時(shí)，國產(chǎn)的墊片呲裂,氫氣泄漏,這是該事故發(fā)生的主要原因。
??????? 3、該廠在檢修高壓玻璃板液位計(jì)后，片面地理解將高壓玻璃板液位計(jì)送到專門廠家檢修就萬事大吉了，放松了嚴(yán)格驗(yàn)收和跟蹤管理；分管此項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)和具體工作人員在高壓玻璃板液位計(jì)等高壓設(shè)備管理上存在責(zé)任不落實(shí)等薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，這些也是該事故發(fā)生的一個(gè)原因。
??????? 三、事故教訓(xùn)
??????? 　　雖然經(jīng)某市“9.6”事故調(diào)查組認(rèn)定，由某市科林儀表有限公司承擔(dān)主要責(zé)任,但同時(shí)也暴露出煉油廠在設(shè)備管理和外委檢修方面,忽視了嚴(yán)格驗(yàn)收和跟蹤管理,一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)沒有落實(shí)到位。另外,在查漏、排險(xiǎn)等危險(xiǎn)作業(yè)應(yīng)急預(yù)案的制訂上,還存在不完善的薄弱環(huán)節(jié)。公司對(duì)此應(yīng)該認(rèn)真進(jìn)行反思，切實(shí)吸取事故教訓(xùn)。
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