安全監護過程失效,引發傷亡事故
事故經過:
2009年9月2日上班后,根據酒鋼(集團)公司生產指揮控制中心動力能源處下發的“北區變電所10KV母聯微機保護改造,后臺信號完善”周檢修計劃,酒鋼(集團)公司動力廠供電部繼電保護班主操郭某按《動力廠供電電業安全工作規程》3.2工作票制度要求填寫了《動力廠第一種電氣工作票》。
8時40分許,該工作票由檢修工作班成員張某送往動力廠供電部生產控制室,經控制室主操陳某某審核、編“512”號后簽發執行。隨后,張某拿著編號為“512”的《動力廠第一種電氣工作票》從一總降二樓到三樓,將工作票交給了班長馮某,馮某看完工作票內容后,換上勞保防護用品,帶著工具,領著本班的王某,黃某某,張某,劉某某,李某某于9時25分到達北區變電所院內,馮某和王某2人一同上到三樓的配電值班室,將編號為“512”的《動力廠第一種電氣工作票》交給左某某辦理工作許可手續,左某某拿到工作票后,給供電部生產控制室的陳某某打了電話,對工作內容進行了確認。左某某在對工作內容確認后,帶領伏某某到一樓庫房拿上驗電器和絕緣手套,到高壓室將驗電器連接好,把驗電器的報警開關打開,拿著驗電器在10KV電抗器與大容量開關柜之間的帶電體上進行了驗電,驗電器發出“有電危險”的聲光報警。隨后,左某某拿上接地線,伏某某拿著驗電器一同到10KV母聯1018斷路器柜后,將驗電器,接地線放在地上,便開始檢查10KV母聯1018柜小車與1047柜小車的位置,經查,1018柜小車與1047柜小車已經在試驗位,于是,左某某拿了兩個標有“禁止合閘”、“在此工作”的工作標示牌后,將工作標示牌掛在了1018柜的前面。然后,左某某和伏某某繞到1018柜后面,打開1018柜的下柜門,由左某某做監護人,伏某某進行驗電工作,在對三相電路驗電后伏某某說:“沒電”,左某某便將接地線遞給了伏某某,伏某某接好接地端地線后,用手拿起接地線的另一端開始放電,在放電的一瞬間,左某某看到一個火球飛出,聽到伏某某喊叫了一聲,自己手里拿的工作票及頭發、褲腿同時被弧光燒著。此時,在三樓值班室等候的工作班成員馮某、王某等聽到一聲巨響,立即下樓趕到高壓室,看見值班長左某某一瘸一拐哭著從高壓柜后走出,工作班人員沖到高壓柜后,發現l0kv母聯柜后面著火,值班員伏某某身上也著火了,立即拿滅火器將火撲滅,并立即撥打6711120急救電話。9時50分許,救護車到達現場將左某某和伏某某送往酒鋼醫院救治,伏某某經搶救無效,于2009年9月4日12時20分死亡,左某某受輕傷,目前正在治療中。
事故原因及性質:
1、直接原因
當班值班長左某某,作為變電所工作許可人和安全監護人,未認真監督、履行“停電、驗電、接地線”的工作程序,在伏某某說“沒電”的情況下,誤認為I0KV母聯1018斷路器柜下部不帶電,未盡到工作許可人的安全管理職責,致使掛地線的工作條件確認及安全監護過程失效,是導致此起事故發生的直接原因。
2、間接原因
當班值班員伏某某,在做安全措施過程中,工作責任心不強,未正確使用操作驗電設備,是導致此起事故發生的間接原因。
3、事故性質
這是一起責任事故
預防措施:
l、酒鋼(集團)公司動力廠要深刻吸取事故教訓,以此為戒,積極開展事故反思活動,并在全廠通報此起事故。
2、有針對性的開展專項安全知識培訓,加強從業人員安全教育,增強從業人員自我安全防范意識,在全廠開展學規程、講規程、守規程等安全活動,進一步提高職工安全素質,防止類似事故再次發生。
3、酒鋼(集團)公司動力廠要進一步深入開展反“三違”活動,認真落實安全檢查制度,各作業現場要結合實際,做到舉一反三,提高職工的安全意識和遵章守紀的自覺性,堅決杜絕違章冒險作業。
4、組織職工進一步開展危險源辨識工作,加強對危險區域監督檢查,及時消除事故隱患,杜絕同類事故再次發生。
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