事故經過：
　　2009年1月16日23時，膠州市青島華冶鑄鋼有限公司夜班工人根據當日生產安排，開始通電融化。17日3時40分，第1爐鋼水融化完畢，存放于3號保溫爐中，接著融化第2爐。融化初期，在電爐底部已有部分鋼水的情況下，本應根據工藝要求向爐內不斷添加直徑不大于250毫米的小廢鋼，并用鐵棍搗料作業。操作工為了達到降低勞動強度的目的，減少向爐內加料和搗料的次數，在當班主任李某的安排下，通過行車將未經切割加工的、不符合熔煉工藝規定的大塊鑄件冒口料(直徑750mm，高度600mm，重量約2.5噸)吊至爐口旁，在由李某和爐前操作工紀某2人扶著吊入爐內進行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，頂部結殼搭橋。李某安排行車司機從3號保溫爐內取出約700公斤的鋼水，由紀某配合倒入1#電爐內，以期用鋼水化開頂部結殼。倒入鋼水后，不但未能化開結殼，反而受到頂部結殼的急冷很快凝固，使頂部結殼更厚，電爐繼續加熱，爐內鋼水溫度已達到1500℃以上，爐內氣體不斷受熱膨脹，電爐內劇烈發生的氣體無法排出，7時15分左右，發生鋼水噴爐事故，因鋼水噴濺灼燙造成四人死亡、一人重傷。
　　事故原因：
　　1、直接原因
　　1#電爐在熔煉第二爐鋼水時，電爐內鋼水熔化初期加入的鑄件冒口料因其尺寸較大，熔化速度緩慢，頂部搭橋結殼搗不開，本應采取傾斜爐體用鐵棍搗的辦法解決。李某卻違章指揮、違章作業，命人錯誤地向爐內倒入鋼水，鑄件冒口料頂部的鋼水在爐膛內隨即冷卻成一體，不但未化開結殼，反而致使結殼更厚。鑄件冒口料頂部存在補縮孔洞、夾雜，倒入的鋼水將鑄件冒口料上面的孔洞內氣體、夾雜封閉住，使爐膛下部形成密閉容器。由于頂部鋼水凝固結殼，鑄件冒口料與爐墻成為一體不能下移，爐膛底部正在加熱熔化，封閉在鑄件冒口料下面的氣體和夾雜燃燒產生的氣體不能排出，造成高溫加熱過程中爐膛底部氣體壓力急劇增大，發生鋼水噴爐。
　　2、間接原因
　　企業的管理原因：一是安全生產主體責任不落實，基礎管理薄弱，技術水平低;二是安全生產管理制度和技術規范、操作規程不完善，工人不能正確的按照操作規程作業;三是在日常勞動組織方面沒有按照國家法律、法規要求開展安全生產“三級”教育，致使職工安全意識淡薄;四是操作工人文化程度偏低，安全知識匱乏，操作技能與經驗明顯不足，違反工藝要求開展作業，缺乏處置生產過程中突發事件的能力;五是青島華冶鑄鋼有限公司未按照法律法規規定辦理建設項目相關手續，嚴重違規建設施工，安全隱患未進行徹底整改，建設項目不具備安全生產條件，未經安全驗收，就開工生產，導致事故發生。
　　政府及相關工作部門的監管原因：一是馬店鎮人民政府安全生產監管人員配備不足，管理制度不完善，職責分工不明確。對園區內企業安全檢查不嚴格，監管力度不夠，在招商引資過程中，沒有正確認識和處理安全生產和經濟社會發展的關系;二是沒有嚴格執行安全生產的有關規定，對企業存在不具備安全生產條件的安全隱患未及時督促整改，青島華冶鑄鋼企業未建立安全生產責任制、規章制度，操作規程不完善，沒有制定事故應急預案等方面的問題，雖重復下達了《責令改正指令書》，但沒有抓好整改工作，直至事故發生企業的隱患也未能整改;三是在安全生產投入，機構建設等工作抓的不實，安全生產監督管理工作不到位，使發生事故的企業建設項目投產前就存在安全隱患，導致事故的發生。
　　預防措施：
　　1、要認真抓好“治隱患、保安全”專項行動，督促各級各部門和相關責任人，明確工作任務，切實履行職責。按照安全事故“四不放過”的原則，加強企業安全生產主體責任的落實和隱患整治活動，狠抓各項法律、法規的貫徹落實，狠抓安全生產各項制度的落實。
　　2、安監部門在開展工作中必須認真負責，杜絕在安全檢查中發現的問題不能及時整改處理，增強各級部門的安全意識。要開展建設項目安全設施“三同時”情況的督察工作。
　　3、鄉鎮、街道要切實加強安全生產隊伍建設，配備專職人員，開展專業培訓，配備各種必須的裝備和設施。
　　4、要進一步完善安全生產執法委托制度。加大鄉鎮安監機構安全生產工作的指導和監督，增加人員配備相關的設備，建立健全安全隱患上報制度，明確各級部門的職責，確保發現的安全隱患能及時上報并能得到徹底整改。
　　5、切實落實企業安全生產主體責任，增強排查安全隱患的意識。加強安全生產的三級教育，強化現場的安全管理和定置管理，杜絕違章指揮和違章作業。加強關鍵工序工人的安全操作考核，注重安全培訓的實效性，提高工人的安全操作技能。督促企業實施安全生產標準化工作，提高企業基礎管理水平，鼓勵企業開展ISO14000體系認證和安全評估工作。
　　6、加強鑄造行業管理。制定行業技術標準，規范與監督行業的安全作業行為，加強新建企業規劃管理和老企業技術改造項目的審查。
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