????????事故經(jīng)過：
??? 2006年5月23日1時左右，山東球墨鑄管公司1號350立方米高爐爐前丙班放第二爐鐵水。當1號出鐵口放鐵完畢正向3號出鐵口放鐵時，通向2號出鐵口的鐵水溝沙壩突然滲漏并流向2號出鐵口下方，將停在下方的濟鋼鮑德汽運公司魯A58225號鐵水車燒壞，駕駛員張××（男，35歲，高中，三級安全教育）灼傷致死。
??? 事故類別：灼燙
??? 事故經(jīng)濟損失：67.9萬元。
??? 事故原因分析：
??? 經(jīng)調(diào)查分析，造成事故的原因主要有以下幾個方面：
??? （一）人為原因
??? 1.鑄管公司1號350高爐爐前丙班沙壩工李××違反了《鑄管公司350高爐工藝技術(shù)規(guī)程》第4.2.2.1.7條款“上好大小砂壩閘板，不得有縫隙，沙子較濕要烘干”的規(guī)定，致使沙壩未打牢造成鐵水滲漏，這是造成事故的直接原因。
??? 2.鑄管公司1號350高爐爐前丙班班長李××班組安全日檢查不到位，對鐵水沙壩的質(zhì)量未進行檢查確認。
??? 3.汽運公司駕駛員張××未將車停在安全位置，造成駕駛室處在2號出鐵口下方。
??? （二）管理原因
??? 1.鑄管公司2004年8月2日制定了“350m3高爐鐵水罐運行程序及預(yù)控預(yù)案”制度，當時1號350高爐1股南頭有應(yīng)急罐不能進車；小火車停止運行后，南頭可以進車，但規(guī)程未作修改也沒有告知汽運公司。
??? 2.鑄管公司未對沙壩制作制定明確的技術(shù)規(guī)范要求，而且未對職工進行培訓(xùn)。
??? 3.鑄管公司、汽運公司都制定了各自的鐵水運輸管理制度，但雙方對作業(yè)現(xiàn)場的銜接確認不夠。
??? 4.鑄管公司、汽運公司對雙方作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不夠。
??? 預(yù)防措施：
??? （一）鑄管公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，一是結(jié)合生產(chǎn)實際立即對所有的安全規(guī)程、預(yù)案預(yù)控書的有效性、符合性進行檢查、修改，尤其是對鐵水沙壩的制作制定明確具體的技術(shù)規(guī)范，并加大爐前工的培訓(xùn)力度，防止類似事故的重復(fù)發(fā)生；二是進一步強化協(xié)同作業(yè)的管理力度，完善現(xiàn)場鐵水調(diào)運制度，明確職責，責任落實到人，確保鐵水作業(yè)現(xiàn)場的銜接確認；三是加大職工的安全培訓(xùn)及生產(chǎn)現(xiàn)場安全檢查力度，嚴查違章違紀行為。