一、事故經(jīng)過
　　2001年10月12日，遼陽石化分公司下屬某廠1#爐N90（儀表控制系統(tǒng)）改造后，決定點(diǎn)1#爐，檢驗(yàn)整個鍋爐儀表控制系統(tǒng)是否存在問題。此時，機(jī)爐運(yùn)行方式是：運(yùn)行鍋爐為2#、3#、6#、7#鍋爐；運(yùn)行機(jī)組為1#、4#、6#、7#、8#汽機(jī)。
　　2001年10月12日14時40分，該廠鍋爐車間運(yùn)行×班進(jìn)行點(diǎn)1#爐的作業(yè)，然后進(jìn)入烘爐、升壓階段（此階段正常應(yīng)持續(xù)5小時）。當(dāng)時1#爐的甲、乙側(cè)主汽閥門，01號閥門，02號閥門，乙側(cè)04號閥門處于關(guān)位，甲、乙側(cè)03號閥門，甲側(cè)04號閥門處于開位（這種運(yùn)行方式屬于正常運(yùn)行方式）。
　　1#爐點(diǎn)火后，由于1#爐甲、乙兩側(cè)鍋爐車間管理的6個閥門電動極限未定（因8月份停產(chǎn)檢修準(zhǔn)備調(diào)整時，配電盤改造停電未進(jìn)行），因此，鍋爐車間準(zhǔn)備借此機(jī)會，調(diào)整1#爐甲、乙兩側(cè)01號閥門的電動極限。鍋爐車間運(yùn)行×班員工受班長的安排，通知有關(guān)人員調(diào)整閥門的電動極限。
　　10月12日16時許，鍋爐車間運(yùn)行×班班長，電氣車間2名電工，保運(yùn)工程處1人一起進(jìn)入汽機(jī)車間9米平臺處，準(zhǔn)備調(diào)整1#爐甲、乙兩側(cè)的01號閥門。他們4人先調(diào)整了甲側(cè)01號閥門后，到乙側(cè)01號閥門進(jìn)行調(diào)整作業(yè)。16時40分，乙側(cè)01號閥門關(guān)位的機(jī)械部分由保運(yùn)工程處人員調(diào)整好。1名電工去鍋爐車間控制室送電，準(zhǔn)備調(diào)整乙側(cè)01號閥門的電動極限。其他3人在乙側(cè)01號閥附近等候。當(dāng)電工離開乙側(cè)04號閥門（事故點(diǎn)）10多米遠(yuǎn)時，乙側(cè)04號閥門（當(dāng)時該閥門內(nèi)介質(zhì)為高壓蒸汽，溫度為540℃，壓力為9.19兆帕，該狀態(tài)屬于正常狀態(tài)）的閥體從靠壓蓋法蘭處突然斷裂，閥門調(diào)節(jié)支架連同電動裝置垂直沖上距9米平臺約7.5米高的樓板，撞擊出直徑約1米的孔洞后，落在04號閥門西南側(cè)2.8米處。該閥門上的電動裝置等物件及附近管線的保溫層四處散落，高壓蒸汽從04號閥門破裂的閥體大量噴出。
　　現(xiàn)場的3人均不同程度受傷，將3人送至遼化醫(yī)院時其中2人已死亡，1人全身Ⅱ—Ⅲ°燙傷面積為85%；汽機(jī)車間當(dāng)班員工1人被高壓蒸汽大量噴出產(chǎn)生的強(qiáng)烈噪聲刺激為輕傷。
二、事故原因分析
　　根據(jù)遼陽市“10.12”事故調(diào)查組調(diào)查、認(rèn)定，事故發(fā)生前該廠鍋爐生產(chǎn)系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)正常，沒有超溫、超壓的現(xiàn)象；調(diào)整甲、乙側(cè)01號閥門電動極限的作業(yè)是正常的生產(chǎn)作業(yè)，與04號閥門突然爆裂的事故沒有因果關(guān)系。
同時，04號閥門經(jīng)中國科協(xié)工程聯(lián)失效與預(yù)防中心檢測認(rèn)定：“閥門的爆裂是由于閥體上部的四合環(huán)鍵槽根部的應(yīng)力集中處和鍵槽中的通孔內(nèi)下側(cè)的次表面疏松缺陷處同時產(chǎn)生了橫向和縱向的低應(yīng)力脆斷導(dǎo)致的。閥體材料塑韌性差是導(dǎo)致低應(yīng)力脆斷的主要原因，而材料塑韌性差可能與原材料質(zhì)量和長期運(yùn)行過程中的損傷老化有關(guān)。同時，斷裂部位的應(yīng)力集中和鑄造缺陷促進(jìn)了閥門低應(yīng)力脆斷的發(fā)生。”
　　綜上所述，“10.12”的事故發(fā)生，04號閥門的突然爆裂是造成事故的直接和主要原因；而該閥門存在的“沖擊韌性差、閥體材料的晶粒粗大且夾雜物多呈密集分布、閥體鑄件中有砂眼和疏松的缺陷”等質(zhì)量問題，是導(dǎo)致04號閥門突然爆裂的原因。
三、預(yù)防措施
　　1、迅速將“10.12”事故通報公司各單位，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。同時，決定今后不再購買青島某閥門廠生產(chǎn)的閥門。
　　2、公司有關(guān)單位對運(yùn)行的高壓閥門要加強(qiáng)檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時予以更換。同時對青島某閥門廠生產(chǎn)的正在運(yùn)行的閥門要列出計劃，分批進(jìn)行更換。
　　3、在高壓閥門處，特別是在對青島某閥門廠生產(chǎn)的正在運(yùn)行的閥門處作業(yè)，要加強(qiáng)現(xiàn)場閥門的監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常情況要及時將作業(yè)人員撤出來；同時要盡量縮短作業(yè)時間，工作結(jié)束后，作業(yè)人員要立即離開現(xiàn)場。
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