事故經(jīng)過：

　　2009年1月16日23時，膠州市青島華冶鑄鋼有限公司夜班工人根據(jù)當日生產(chǎn)安排，開始通電融化。17日3時40分，第1爐鋼水融化完畢，存放于3號保溫爐中，接著融化第2爐。融化初期，在電爐底部已有部分鋼水的情況下，本應(yīng)根據(jù)工藝要求向爐內(nèi)不斷添加直徑不大于250毫米的小廢鋼，并用鐵棍搗料作業(yè)。操作工為了達到降低勞動強度的目的，減少向爐內(nèi)加料和搗料的次數(shù)，在當班主任李某的安排下，通過行車將未經(jīng)切割加工的、不符合熔煉工藝規(guī)定的大塊鑄件冒口料(直徑750mm，高度600mm，重量約2.5噸)吊至爐口旁，在由李某和爐前操作工紀某2人扶著吊入爐內(nèi)進行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，頂部結(jié)殼搭橋。李某安排行車司機從3號保溫爐內(nèi)取出約700公斤的鋼水，由紀某配合倒入1#電爐內(nèi)，以期用鋼水化開頂部結(jié)殼。倒入鋼水后，不但未能化開結(jié)殼，反而受到頂部結(jié)殼的急冷很快凝固，使頂部結(jié)殼更厚，電爐繼續(xù)加熱，爐內(nèi)鋼水溫度已達到1500℃以上，爐內(nèi)氣體不斷受熱膨脹，電爐內(nèi)劇烈發(fā)生的氣體無法排出，7時15分左右，發(fā)生鋼水噴爐事故，因鋼水噴濺灼燙造成四人死亡、一人重傷。

　　事故原因：

　　1、直接原因

　　1#電爐在熔煉第二爐鋼水時，電爐內(nèi)鋼水熔化初期加入的鑄件冒口料因其尺寸較大，熔化速度緩慢，頂部搭橋結(jié)殼搗不開，本應(yīng)采取傾斜爐體用鐵棍搗的辦法解決。李某卻違章指揮、違章作業(yè)，命人錯誤地向爐內(nèi)倒入鋼水，鑄件冒口料頂部的鋼水在爐膛內(nèi)隨即冷卻成一體，不但未化開結(jié)殼，反而致使結(jié)殼更厚。鑄件冒口料頂部存在補縮孔洞、夾雜，倒入的鋼水將鑄件冒口料上面的孔洞內(nèi)氣體、夾雜封閉住，使爐膛下部形成密閉容器。由于頂部鋼水凝固結(jié)殼，鑄件冒口料與爐墻成為一體不能下移，爐膛底部正在加熱熔化，封閉在鑄件冒口料下面的氣體和夾雜燃燒產(chǎn)生的氣體不能排出，造成高溫加熱過程中爐膛底部氣體壓力急劇增大，發(fā)生鋼水噴爐。

　　2、間接原因

　　企業(yè)的管理原因：一是安全生產(chǎn)主體責任不落實，基礎(chǔ)管理薄弱，技術(shù)水平低;二是安全生產(chǎn)管理制度和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程不完善，工人不能正確的按照操作規(guī)程作業(yè);三是在日常勞動組織方面沒有按照國家法律、法規(guī)要求開展安全生產(chǎn)“三級”教育，致使職工安全意識淡薄;四是操作工人文化程度偏低，安全知識匱乏，操作技能與經(jīng)驗明顯不足，違反工藝要求開展作業(yè)，缺乏處置生產(chǎn)過程中突發(fā)事件的能力;五是青島華冶鑄鋼有限公司未按照法律法規(guī)規(guī)定辦理建設(shè)項目相關(guān)手續(xù)，嚴重違規(guī)建設(shè)施工，安全隱患未進行徹底整改，建設(shè)項目不具備安全生產(chǎn)條件，未經(jīng)安全驗收，就開工生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。