2014年11月29日16時5分左右，長沙市芙蓉區三湘南湖大市場實業總公司家電城發生一起較大火災事故，造成家電城4棟倉庫門面約1.8萬平方米面積過火，直接經濟損失2496.9萬元，無人員傷亡。
事故發生后，根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，2014年12月1日，長沙市人民政府批準成立了由市安全監管局副局長譚應球任組長，市公安消防支隊副支隊長李文才任副組長，市安全監管局、市消防支隊、市監察局、市公安局、市總工會和芙蓉區人民政府為成員單位的長沙市人民政府芙蓉區三湘南湖大市場實業總公司“11?29”火災事故調查組，同時邀請了市人民檢察院參與事故調查工作。
調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和技術鑒定分析，查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）長沙市湘鑫鋼結構有限公司基本情況
該公司是一家小型規模企業，成立于2004年3月26日，在長沙市工商行政管理局天心分局登記注冊，注冊號為430103000029441（2-2）S，注冊資本50萬元，法定代表人為姚漢國，公司性質為有限責任公司。經營范圍為鋼結構件、鋼結構配件、彩鋼板、夾芯板的加工和銷售。公司地址位于長沙市天心區大托鎮新路村。公司平時沒有固定工作人員，只是在接到業務后需要人手時再臨時到社會上聘請。
（二）湖南省三湘南湖大市場實業總公司基本情況
湖南省三湘南湖大市場實業總公司是一家安置型集體企業，隸屬于湘湖管理局直接管理（湘湖管理局和湘湖街道辦事處為兩塊牌子，一套人馬，合署辦公）。其下屬四個專業市場，分別為三湘南湖大市場建材城、 三湘南湖大市場家電城、 三湘南湖大市場燈石城和三湘南湖大市場汽配城。各市場成立了管理委員會，實行管理委員會集體領導下的經理負責制，作為非法人單位獨立核算，隸屬湖南省三湘南湖大市場實業總公司管理（其中三湘南湖大市場家電城經理為柳建武）。該公司在長沙市工商行政管理局芙蓉分局登記注冊，注冊號為430102000050057，法定代表人為鄒二鳴（兼任湘湖管理局企業科副科長，主持企業科的全面工作），經濟性質為集體所有制。主要經營范圍為自有房屋租賃及倉儲；汽車（不含小汽車）及零部件、家用電器、建筑材料、家具、燈飾、石材等產品的銷售。公司辦公地址位于長沙市芙蓉區五里牌。目前，該公司占地面積423畝，擁有經營戶6000余家，年銷售收入260多億元。???????
（三）三湘南湖大市場家電城提質改造情況
三湘南湖大市場家電城位于三湘南湖大市場的東南區域，范圍包括1、2、3、4、7、8、9、10棟和A、B、C棟以及三湘家美建材廣場、三湘專業音響廣場及匯豐商務樓。由于三湘南湖大市場建于上個世紀90年代，建設之初，沒有統一的規劃，基礎設施比較落后，消防設施欠賬很多。加上長株潭城際鐵路穿過三湘南湖大市場的建材城和燈石城，兩個片區超過3萬平方米的經營門面需要拆遷騰地。為了改善經營環境，完善基礎設施，妥善安置拆遷經營戶，根據家電城的申請，經湘湖管理局集體研究決定，同意對家電城進行提質改造，原定投資金額為8700萬元，后因加層和增加了立體停車場項目追加投資金額5700萬元。2014年5月5日，芙蓉區區委、區政府主要領導召集區相關部門負責人召開現場辦公會，就家電城的提質改造形成了會議紀要。提質改造于辦公會之后正式啟動，于2014年10月底基本完工，為了不影響各門店的經營，市場一直處于邊施工邊營業的狀態。相關情況如下：
1、提質改造主要內容。提質改造的內容包括：將原南湖家具市場經營戶安置到原三湘家美建材廣場，整合為三湘南湖家具城；將1、2、3、4棟的二、三樓整合為辦公家具城，增設消防設施，改造電力線路，安裝中央空調、電動扶梯和貨梯，對外墻、室內和地面進行裝修，將原石棉瓦頂改造為鋼結構閣樓；將A、B棟的三樓改造為家居軟裝城；將7、8棟改造為鋼結構立體停車場等。
2、提質改造項目的招標情況。2014年3月14日，芙蓉區招投標領導小組召開會議，會上明確三湘南湖大市場家電城提質改造項目招標組織形式為委托招標，招標方式為邀請招標。隨后，湖南省三湘南湖大市場實業總公司在芙蓉區代理機構庫中隨機抽取了湖南中技項目管理有限公司為招標代理單位。招標內容包括幕墻、中央空調、電梯、消防、配電、鋼架等六個項目。以上項目均邀請了3家單位參與投標，湖南省三湘南湖大市場實業總公司企業管理科、三湘南湖大市場家電城管理委員會、三湘南湖大市場家電城各部門的負責人組成了招標評審小組，并以最低價格確定了最終的招標單位。
3、三湘南湖大市場家電城提質改造項目的設計情況。家電城提質改造的設計單位為湖南成套工程設計院有限責任公司。該公司在湖南省工商行政管理局登記注冊，法定代表人為楊珂，公司辦公地址位于長沙市芙蓉區車站北路168號811房。公司于2014年4月4日與三湘南湖大市場家電城簽訂了《建設工程設計合同》。公司按照三湘南湖大市場家電城的設計要求制作了三湘南湖大市場家電城提質改造工程設計圖紙，并于2014年5月26日交付給了三湘南湖大市場家電城工程部的工程師王炳成，同時告知對方要盡快將審查意見反饋本公司。圖紙上1、2、3、4棟的設計為地上4層，建筑面積74453.10平方米。6月中旬，三湘南湖大市場家電城為了能夠通過芙蓉區公安消防大隊的消防設計備案檢查，多次派人到湖南成套工程設計院有限責任公司進行協商，要求湖南成套工程設計院有限責任公司出具了一套1棟的單獨報建圖，圖紙上注明該棟為地上2層，建筑面積8344.97平方米。
4、三湘南湖大市場家電城提質改造項目的鋼結構施工情況。三湘南湖大市場家電城于2014年6月10分別與宏發建設有限公司湖南分公司和湖南黃花建設集團股份有限公司簽訂了《鋼結構安裝工程承包合同》。宏發建設有限公司湖南分公司負責三湘南湖大市場家電城1、3棟鋼結構的制作安裝，包括1、2棟之間通道鋼結構以及1、3棟之間通道鋼結構。湖南黃花建設集團股份有限公司負責三湘南湖大市場家電城2、4棟鋼結構的制作安裝，包括2、4棟之間通道鋼結構以及3、4棟之間通道鋼結構。至事發時間，這些鋼結構一直未經過防火處理，監理單位湖南華興建設管理有限公司三湘南湖大市場家電城提質改造項目監理部也多次口頭和書面指出該問題，但三湘南湖大市場家電城一直未予以整改糾正，并于2014年10月10日對三湘南湖大市場家電城提質改造鋼結構工程組織了內部驗收。
5、三湘南湖大市場家電城提質改造配電設施施工情況。三湘南湖大市場家電城于2014年5月30日與湖南景程電力建設有限公司簽訂了《安裝工程施工合同書》，雙方約定由湖南景程電力建設有限公司負責10KV配電間內外部工程設計、供用電手續的辦理，變壓器、高壓柜、低壓柜和直流屏的購置安裝，10KV雙電源外線工程配套土建的施工等，但不包括配電間內的土建施工，配電間的砌筑及配電間內的土建、照明、消防設施等均由三湘南湖大市場家電城負責。經查，配電間的墻體使用的是輕質防火磚，且未按要求設置防火門，達不到設計要求的二級耐火標準。
6、三湘南湖大市場家電城通風球安裝施工情況。三湘南湖大市場家電城提質改造工程完工后，由于經營戶反映市場內空氣質量不好，三湘南湖大市場家電城決定通過在家電城屋頂安裝通風球的方式改善室內空氣質量。三湘南湖大市場家電城工程部工程師王炳成聯系了長沙市湘鑫鋼結構有限公司的法人代表姚漢國。2014年11月27日，姚漢國安排自己的浙江老鄉鄭紅光與王炳成就通風球的安裝施工進行協商，由于工程量不大，雙方沒有簽訂書面施工合同，只是簽了《安全協議書》，并就相關事宜達成了口頭協議。通風球安裝的現場施工由鄭紅光組織實施。經查，長沙市湘鑫鋼結構有限公司還參與了鋼結構立體停車場和中央空調設備鋼結構支架的施工，該公司并不具備鋼結構的安裝資質，所有現場施工人員均未取得特種作業資格證。
（四）起火建筑情況
起火建筑為三湘南湖大市場家電城的1、2、3、4棟。四棟建筑在提質改造前為相對獨立的單體建筑，均為4層（第4層為隔熱層，主要用于經營戶儲存貨物）。提質改造后， 四棟單體建筑的第3層以上部分采用鋼板結構連成了一棟整體建筑，外墻采用鋁單板全封閉圍護，屋頂為鋼結構輕質屋面。提質改造后， 1、2棟的1、2、3層層高3.3米，第4層隔熱層層高5.7米，3、4棟1、2、3層層高3.3米，第4層隔熱層層高4.5米，總建筑面積74453.10平方米，建筑高度16.1米。1至3層為鋼筋砼框架結構，隔熱層為鋼筋結構，頂棚從上往下結構分別為彩鋼板、保溫棉、WPSK白色貼面（普通型，以下簡稱錫箔紙）、鋼絲網。經湖南省消防產品質量監督檢驗授權站對該建筑頂棚使用的錫箔紙采樣檢驗，該錫箔紙達不到B1級難燃材料的要求。改造后的建筑使用性質為：一層經營家電；二層經營辦公家具；三層南部為倉庫、北部經營居家家具；四層隔熱層用輕質防火磚隔開后作為倉庫使用。
（五）三湘南湖大市場家電城提質改造項目的施工審批和芙蓉區人民政府有關部門對項目的監管情況
1、建設部門對項目的執法監管情況。該項目于2014年3月18日取得了由長沙市芙蓉區發展和改革局頒發的《長沙市芙蓉區企業投資項目備案證》，但未取得建筑工程規劃許可證和施工許可證。為了趕工期，湖南省三湘南湖大市場實業總公司于2014年4月30日向芙蓉區城鄉建設局報送了《關于請求對湖南省三湘南湖大市場家具市場外墻翻修裝飾下達施工許可證的報告》，申請在辦理施工許可證的同時開始施工，芙蓉區城鄉建設局負責人口頭答復必須依法辦理施工許可。2014年5月7日，芙蓉區城鄉建設監察大隊發現三湘南湖大市場家電城在未辦理施工許可手續已經開始組織施工后，向三湘南湖大市場家電城下達了《停工令》（芙蓉城建[2014]12號）。三湘南湖大市場家電城作出了書面承諾，保證在2014年6月1日前辦妥施工許可手續。湘湖管理局于2014年5月20日向芙蓉區城鄉建設局報送了《關于下屬家電城經營轉向裝修改造項目工程申請報告》，請求該局安排其下屬的芙蓉區建設工程質量安全建筑管理站先期介入監管，芙蓉區人民政府副區長彭尚松在報告上批示“請區建設局支持”。在保證期限過后，由于該項目仍然沒有取得施工許可證，芙蓉區城鄉建設局又先后于2014年6月3日、7月28日等時間多次在湖南省三湘南湖大市場實業總公司會議室召開會議，要求盡快辦妥相關手續，并于2014年7月30日向湖南省三湘南湖大市場實業總公司下發了《關于盡快辦理三湘南湖大市場家電城提質改造項目建筑工程許可證的通知》（芙建發[2014]32號）。考慮到芙蓉區人民政府對該項目非常重視和三湘南湖大市場家電城的實際情況，一直到項目完工，芙蓉區城鄉建設局未進一步采取措施制止該項目的違法施工行為，但為了保證施工安全，該局安排其下屬的芙蓉區建設工程質量安全建筑管理站以指導工作的名義介入了三湘南湖大市場家電城提質改造的監管工作。
2、規劃部門對項目的執法監管情況。長沙市城鄉規劃局芙蓉分局在2014年8月中旬組織的巡查中發現三湘南湖大市場家電城在未取得建筑工程規劃許可證就開始施工的違法行為后，根據職責分工將該違法案件移送給了芙蓉區城管執法大隊（長規移字[2014]）第1-007號）。
3、城管部門對項目的執法監管情況。芙蓉區城管執法大隊收到長沙市城鄉規劃局芙蓉分局的移送函后，指派湘湖城管中隊對施工現場進行了查勘，中隊執法人員在調查取證后，將有關情況報告了芙蓉區城管執法大隊負責聯系湘湖管理局的紀委書記蘇由華，蘇由華要求湘湖中隊進一步查清情況，按規定處理。按照文號《中共長沙市委、長沙市人民政府關于進一步加強拆遷工作的意見》的規定，鄉鎮、街道為防違控違的第一責任單位，對正在建設的違法建筑，由鄉鎮、街道組織相關單位在2個工作日內強制拆除，鄉鎮、街道組織強制拆除有困難的，向區人民政府提出申請，由區人民政府責成城管綜合執法等部門配合強制拆除。湘湖中隊中隊長朱躍東將情況報告了湘湖管理局分管城管工作的副局長張斌（該同志在湘湖管理局對三湘南湖大市場家電城提質改造項目進行討論研究時，多次反對在未取得規劃和施工許可證的情況下組織施工，但在局黨委形成決議后，該同志表示服從安排，積極支持配合做好分內工作），張斌答復朱躍東，三湘南湖大市場家電城提質改造項目有著很重要的意義，各部門都要積極支持，全力配合，至于辦理規劃和施工許可手續的問題，他會積極向湘湖管理局黨委和芙蓉區人民政府有關部門反映。此后芙蓉區城管執法大隊對該項目未再進一步采取執法措施。
4、消防部門對項目的執法監管情況。5月中旬，芙蓉區人民政府就三湘南湖大市場家電城提質改造召集相關部門召開會議，芙蓉區公安消防大隊大隊長高濤在會上提出要按要求辦理相關消防審批手續。根據《建設工程消防監督管理規定》（公安部第119號令）和《長沙市公安消防支隊消防監督執法權限及程序暫行規定》（長公消[2013]114號），建筑總面積大于1萬平方米的商場的新建、擴建、改建應當向長沙市公安消防支隊申請消防設計審核和消防驗收，低于1萬平方米則應向芙蓉區公安消防大隊申請進行消防設計、竣工驗收備案。按照提質改造的設計方案，三湘南湖大市場家電城的1、2、3、4棟要連成1棟整體建筑，總建筑面積74453.10平方米，施工前必須向長沙市公安消防支隊申請消防設計審核。為了規避到市公安消防支隊辦理消防設計審核和消防驗收，三湘南湖大市場家電城將1、2、3、4棟分別拆開以湖南省三湘南湖大市場實業總公司的名義于2014年6月24日在網上向芙蓉區公安消防大隊申請了消防設計備案。芙蓉區公安消防大隊于2014年6月30日向湖南省三湘南湖大市場實業總公司下達了《建設工程消防設計備案檢查材料受理憑證》，三湘南湖大市場家電城1棟被抽中進行備案檢查。2014年7月15日，芙蓉區公安消防大隊副大隊長黃磊帶隊對1棟進行了現場踏勘，踏勘記錄表上記載該建筑面積為9850平方米，層數地上2層，建筑高度15米（經查閱1棟產權證，其建筑面積為11732.12平方米，層數為3層）。當日芙蓉區公安消防大隊向湖南省三湘南湖大市場實業總公司下達了《建設工程消防設計備案檢查結果告知書》（芙公消設檢[2014]第0032號），結論為消防設計檢查合格。此后一直到事故發生，芙蓉區公安消防大隊未再對該項目進行過執法檢查。
二、事故發生經過和救援情況
2014年11月29日上午7時30分左右，長沙市湘鑫鋼結構有限公司聘請的施工負責人鄭紅光帶著王怡生、潘偉、李球保、蔣全昌等4人來到三湘南湖大市場家電城，在未辦理動火審批和進行技術交底的情況下開始通風球的安裝施工。8時左右，鄭紅光將他們已經開始施工的情況打電話告訴了三湘南湖大市場家電城工程部工程師王炳成。11時許，當安裝到第5個通風球時，王怡生在用切割機將房頂的彩鋼板切開后，發現彩鋼板背面的錫箔紙被切割機使用過程中濺起的火花引燃，王怡生迅速將燃燒的錫箔紙從彩鋼板下抽了出來，由于錫箔紙剛剛引燃，王怡生很快就用手將火拍滅。由于擔心和害怕，王怡生將這個意外情況報告了鄭紅光，鄭紅光只是交代他下步施工時要注意安全，但沒有進一部采取防范措施。16時左右，王怡生等4人開始安裝第9個通風球（66號倉庫南隔墻接近67號倉庫的屋頂位置），這時鄭紅光已經離開現場去購買通風球。王怡生先用切割機將彩鋼板切開一個直徑約20厘米的圓形洞口，正準備用大型剪刀將洞口進一步擴大時，發現彩鋼板背面的錫箔紙被切割機切割彩鋼板濺起的火花引燃，王怡生試圖用手將火拍滅，在拍打中部分燃燒的錫箔紙碎片掉到4樓倉庫，隨即將倉庫中貨物的包裝紙箱引燃。王怡生發現火勢擴大后，趕緊將情況電話報告了鄭紅光，并隨即和潘偉下到4樓準備進入倉庫滅火，卻發現倉庫大門被鎖無法打開。兩人又迅速跑到消防通道拿了兩個手提式滅火器爬上四樓倉庫的墻頭（倉庫四周墻壁與屋頂留有間隙，間隙用鐵絲網封閉），但由于距離太遠打不到火點。聞訊趕來的鄭紅光見火勢已經無法控制，趕緊撥打了“119”電話報警，請消防部門趕快撲救。
接到報警后，“119”指揮中心先后調集55臺消防車、360余名消防官兵迅速趕往現場進行救援。第一時間出動的五里牌中隊于16時35分到達火災現場并迅速展開滅火。芙蓉區委、區政府迅速向市政府值班室、應急辦報告，市區兩級立即啟動消防應急救援預案。公安干警設立警戒線，組織交通疏導，做好防護和隔離，嚴密控制現場，湘湖管理局和市場組織現場人員疏散，確保無人員傷亡和衍生事故發生。市長胡衡華，副市長、公安局長李介德等市領導第一時間趕赴現場坐鎮指揮救援工作。
消防支隊迅速組建了火場指揮部，并作出了“頂層壓制火勢，外圍破拆排煙，內部強攻近戰”的決策部署。經過廣大消防官兵和干部群眾的奮力撲救，火災于當晚21時40分得到控制，11月30日凌晨0時30分基本撲滅，30日6時左右火場余火清理完畢，并成功阻止了火勢向周邊建筑的蔓延，沒有造成人員傷亡。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
鄭紅光等人在未按照湘湖管理局關于局屬企業動火作業的規定要求辦理動火審批和未采取任何安全防范措施的情況下，在三湘南湖大市場家電城屋頂進行通風球安裝，由于使用切割機產生大量火花引燃彩鋼板背面的錫箔紙引發火災事故。
（二）間接原因
1、長沙市湘鑫鋼結構有限公司無資質承接三湘南湖大市場家電城鋼結構工程；在進行通風球施工安裝前，未組織施工人員進行培訓，未進行安全技術交底，施工人員不熟悉相關的安全操作規程，安全意識淡薄，在安裝第5個通風球已經出現事故苗頭時仍舊麻木不仁，沒有引起高度重視；在倉庫這種易燃場所的頂棚進行動火作業前，沒有積極與三湘南湖大市場家電城協調采取有效的安全防范措施；火災發生后，現場施工人員未在第一時間及時報警，延誤了火災的撲救工作。
2、湘湖管理局和湖南省三湘南湖大市場實業總公司違反《中華人民共和國城鄉規劃法》第40條規定和《中華人民共和國建筑法》第7條規定，在三湘南湖大市場家電城提質改造項目未取得建設規劃許可證和施工許可證的情況下組織施工；對三湘南湖大市場家電城提質改造施工的安全檢查不到位，未及時發現施工中的違法行為和安全隱患。湖南省三湘南湖大市場實業總公司違反《建設工程質量安全管理條例》第11條規定，將未經建設行政主管部門審查批準的施工圖交付施工單位組織施工；違反《中華人民共和國建筑法》第61條規定，在提質改造項目未經竣工驗收的情況下投入使用；在芙蓉區城鄉建設局多次強調要按要求辦理施工許可的情況下，邊組織施工邊進行營業，給施工帶來安全隱患。
3、湖南省三湘南湖大市場實業總公司違反《建筑設計防火規范》的規定，擅自在三湘南湖大市場家電城1、2、3、4棟之間加設連廊，使原建筑物由單體變成了整體，改變了原設計防火分區；違反《中華人民共和國消防法》第10條規定，在提質改造項目未經消防驗收的情況下投入使用；在施工的過程中又將設計為隔熱層的第4層擅自改造為倉庫，增加了火災荷載，且第4層倉庫未采用實體墻按規范要求進行分隔，導致火災發生后迅速橫向蔓延；家電城使用鋼結構進行加層，棟與棟的連接部分及原建筑天井的封堵，均采用花紋鋼板作頂棚、地面分隔，且鋼結構表面未做防火處理，達不到設計文件要求的二級耐火等級。火災發生后，大量頂棚、地面在火災中迅速跨塌，火勢順著跨塌的空隙向2、3樓賣場蔓延，形成立體燃燒的復雜火場環境。
4、三湘南湖大市場家電城擅自改變設計，在實際施工過程中將配電房隔墻改為輕質防火磚隔墻，且未按要求設置防火門（根據《20KV及以下變電所設計規范》（GB50053-2013）的要求，10KV配電房建筑耐火等級不應低于二級，門應采用乙級防火門）。火災發生后，火勢迅速蔓延至該配電間，將配電間燒毀，導致電力系統癱瘓，給火災救援工作增加了難度。
5、安全生產主體責任不落實。三湘南湖大市場家電城在聘請鋼結構施工單位時，對施工單位的資質審查把關不嚴，聘請不具備鋼結構安裝施工資質的長沙市湘鑫鋼結構有限公司進行鋼結構立體停車場、中央空調和通風球的安裝施工；在長沙市湘鑫鋼結構有限公司安排人員進場施工后，未安排人員到現場進行監督管理，也未督促現場施工人員采取有效的安全防范措施；消防巡查制度不落實，事發當天，在當班消防專干請假的情況下未安排人員進行替換，第4層倉庫大門被鎖，導致火災發生初期無法及時進行有效撲救。湖南成套工程設計院有限責任公司未督促三湘南湖大市場家電城將設計圖紙送交建設行政主管部門審查，為了配合三湘南湖大市場家電城通過芙蓉區公安消防大隊的消防設計備案檢查，違規將整體工程設計拆開出具家電城1棟的單獨設計圖紙；湖南華興建設管理有限公司未嚴格履行工程建設監理職責，對工程建設中使用的材料未認真進行驗收把關，對日常檢查中發現的安全隱患未督促建設單位和施工單位整改到位；鋼結構施工單位降低施工標準，采用普通型的錫箔紙鋪設在保溫棉底層，降低了建筑物的耐火等級。在三湘南湖大市場家電城組織的鋼結構驗收過程中，設計、施工、建設、監理等有關單位都未嚴格進行把關，導致施工建設中存在的缺陷和安全隱患未及時得到發現和糾正。
6、芙蓉區城鄉建設局在發現三湘南湖大市場家電城在未辦理施工許可手續進行施工作業的違法行為后，雖然下達了《停工令》，但未按照《建筑工程施工許可證管理辦法》第10條規定的要求進一步采取措施，執法不到位；在安排質監和安監人員介入監管后，未及時發現施工作業中存在的安全隱患。
7、芙蓉區城管執法大隊在接到長沙市城鄉規劃局芙蓉分局關于三湘南湖大市場家電城違法施工的移送函后，沒有嚴格依法督促湘湖管理局對轄區內違法施工建筑進行處理。
8、芙蓉區公安消防大隊未按照《湖南省消防安全重點單位界定標準》將三湘南湖大市場家電城列為消防安全重點單位實施重點監管；在三湘南湖大市場家電城將1、2、3、4棟分別拆開以湖南省三湘南湖大市場實業總公司的名義申請消防設計備案后，對該建筑的真實情況未認真進行審核把關，同意將本應該由市消防支隊進行消防設計審核的項目進行了消防設計備案，并作出了消防設計檢查合格的結論；對三湘南湖大市場家電城邊進行提質改造施工邊進行營業和未經過消防竣工驗收就全面投入使用的行為嚴重失察。
9、芙蓉區人民政府未嚴格督促相關部門認真履行安全生產職責和行政執法職能，及時查處三湘南湖大市場家電城未取得施工許可證違法組織施工、增設連廊改變消防分區功能和未經竣工驗收和消防驗收投入使用等問題。
（三）事故性質
?? 經調查認定，長沙市芙蓉區三湘南湖大市場實業總公司
“11.29”較大火災事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）建議追究刑事責任的人員
1、王炳成，三湘南湖大市場家電城工程部工程師，負責三湘南湖大市場家電城提質改造的技術、質量監督、安全等方面的工作。為了規避到市公安消防支隊辦理消防設計審核和消防驗收，違規向芙蓉區公安消防大隊提供虛假設計資料；對三湘南湖大市場家電城提質改造工程技術把關不嚴，未及時糾正施工中存在的消防安全缺陷；在長沙市湘鑫鋼結構有限公司施工人員進場進行通風球安裝施工時，未安排人員進行現場管理，也未督促施工人員采取必要的安全防范措施，對事故負有直接領導責任，其行為涉嫌觸犯刑法，建議移送司法機關追究刑事責任。
2、姚漢國，長沙市湘鑫鋼結構有限公司法定代表人。違規承接鋼結構安裝施工，施工前未組織施工人員進行必要的培訓，在倉庫這種易燃場所的頂棚進行切割作業時，沒有督促施工人員采取有效的安全防范措施，對事故負有主要責任，其行為涉嫌觸犯刑法，建議移送司法機關追究刑事責任。
3、鄭紅光，三湘南湖大市場家電城通風球安裝施工現場負責人。在倉庫這種易燃場所的頂棚進行切割作業時，沒有采取有效的安全防范措施，且在安裝第5個通風球已經出現事故苗頭時沒有引起重視，對事故負有直接責任，其行為涉嫌觸犯刑法，建議移送司法機關追究刑事責任。
4、王怡生，三湘南湖大市場家電城通風球安裝施工切割機操作人員。不熟悉切割機安全操作規程，在使用切割機進行施工作業時沒有采取有效的安全防范措施，對事故負有直接責任，其行為涉嫌觸犯刑法，建議移送司法機關追究刑事責任。
（二）建議給予黨紀、政紀處分人員
1、鄒二鳴，湘湖管理局企業管理科副科長兼湖南省三湘南湖大市場實業總公司法定代表人（2003年3月14日由芙蓉區人民政府聘為湘湖管理局企業管理科副科長，主持企業管理科工作）。在三湘南湖大市場家電城提質改造項目未取得施工許可證的情況下違法組織施工，對提質改造施工的安全管理督促檢查不到位，在提質改造項目未經過竣工驗收和消防驗收的情況下就全面投入使用，對事故負有直接領導責任，根據《事業單位工作人員處分暫行規定》第17條規定，建議由中共長沙市芙蓉區紀律檢查委員會（監察局）給予撤職處分。
2、曹正德，湘湖管理局規劃建設科副科長（主持規劃建設科工作）。對三湘南湖大市場家電城提質改造項目的施工安全監管不到位，對事故負有重要領導責任，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第11條規定，建議由中共長沙市芙蓉區紀律檢查委員會（監察局）給予行政記過處分。
3、熊小明，湘湖管理局副局長，分管建設規劃工作。對三湘南湖大市場家電城提質改造項目的施工安全督促管理不到位，對事故負有重要領導責任，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條和《長沙市安全生產責任制及行政責任追究暫行規定》第28條等規定，建議由中共長沙市芙蓉區紀律檢查委員會（監察局）給予行政記過處分。
4、陳新，中共黨員，湘湖管理局黨委副書記，分管消防安全工作。火災隱患排查整治不到位，事故防范不力，對事故的發生負有重要領導責任，根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條和《湖南省黨政領導干部安全生產“一崗雙責”暫行規定》第14條等規定，建議由中共長沙市芙蓉區紀律檢查委員會（監察局）給予黨內警告處分。
5、張斌，湘湖管理局副局長，分管城管工作。雖然多次強調三湘南湖大市場家電城提質改造要在完善各種手續前提下才能組織施工，但未嚴格依法依規對違法施工建筑予以查處，對事故負有領導責任，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條和《長沙市安全生產責任制及行政責任追究暫行規定》第28條等規定，建議由中共長沙市芙蓉區紀律檢查委員會（監察局）給予行政警告處分。
6、唐益人，湘湖管理局黨委副書記、局長（副縣級）。未嚴格依法依規組織三湘南湖大市場家電城提質改造項目的施工，對局屬企業的安全隱患排查整治組織不力，對事故負有主要領導責任，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條和《長沙市安全生產責任制及行政責任追究暫行規定》第28條等規定，建議由中共長沙市紀律檢查委員會（監察局）給予行政記大過處分。
7、李明權，中共黨員，湘湖管理局黨委書記（副縣級）。未嚴格依法依規組織三湘南湖大市場家電城提質改造項目的施工，對局屬企業的安全隱患排查整治督促不力，對事故負有主要領導責任，根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條和《湖南省黨政領導干部安全生產“一崗雙責”暫行規定》第14條等規定，建議由中共長沙市紀律檢查委員會（監察局）給予黨內嚴重警告處分。
8、黃磊，芙蓉區公安消防大隊副大隊長（正營職）。對三湘南湖大市場家電城的消防設計備案審核把關不嚴，對三湘南湖大市場家電城邊進行提質改造施工邊進行營業和未經過消防竣工驗收就全面投入使用的行為失察，對事故負有重要領導責任，根據《中華人民共和國消防法》第52條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條和《中國人民解放軍紀律條令》第80條等規定，建議給予嚴重警告處分（系現役軍人，移送相關部門處理）。
9、高濤，芙蓉區公安消防大隊大隊長（副團職）。未按照《湖南省消防安全重點單位界定標準》將三湘南湖大市場家電城列為消防安全重點單位實施重點監管，對三湘南湖大市場家電城邊進行提質改造施工邊進行營業和未經過消防竣工驗收就全面投入使用的行為失察，對事故負有重要領導責任，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條和《中國人民解放軍紀律條令》第80條等規定，建議給予嚴重警告處分（系現役軍人，移送相關部門處理）。
10、胡遠輝，芙蓉區城鄉建設局黨委書記、局長。對三湘南湖大市場家電城的違法施工行為執法不嚴，對施工中存在的安全隱患排查組織不力，對事故負有重要領導責任，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條和《長沙市安全生產責任制及行政責任追究暫行規定》第28條等規定，建議由中共長沙市芙蓉區紀律檢查委員會（監察局）給予行政記過處分。
11、金元新，芙蓉區城鄉建設局副局長。對三湘南湖大市場家電城的違法施工行為執法不嚴，對施工中存在的安全隱患排查組織不力，對事故負有重要領導責任，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條和《長沙市安全生產責任制及行政責任追究暫行規定》第28條等規定，建議由中共長沙市芙蓉區紀律檢查委員會（監察局）給予行政警告處分。
12、蘇由華，中共黨員，芙蓉區城管執法大隊紀委書記，負責聯系湘湖街道。未嚴格督促湘湖管理局依法依規處置三湘南湖大市場家電城的違法施工建筑，對事故負有領導責任，根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條和《湖南省黨政領導干部安全生產“一崗雙責”暫行規定》第14條等規定，建議由中共長沙市芙蓉區紀律檢查委員會（監察局）給予黨內警告處分。
13、彭尚松，芙蓉區人民政府副區長，分管城建工作。未嚴格督促湘湖管理局依法依規組織三湘南湖大市場家電城提質改造項目的施工建設，對該項目的安全監管督促不力，對事故負有重要領導責任，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條、《長沙市安全生產責任制及行政責任追究暫行規定》第28條和《湖南省黨政領導干部安全生產“一崗雙責”暫行規定》第14條等規定，建議由中共長沙市紀律檢查委員會（監察局）給予行政記過處分。
（三）建議給予行政問責的單位
1、芙蓉區湘湖管理局，根據《長沙市安全生產行政問責辦法》第5條規定，建議由芙蓉區人民政府對該單位予以安全生產“一票否決”，責成該單位向芙蓉區人民政府作出深刻檢查。
2、芙蓉區人民政府，事故防范不力，轄區發生較大火災事故，根據《長沙市安全生產行政問責辦法》第6條規定，建議由長沙市安全生產委員會予以安全生產“黃牌警告”，責成芙蓉區人民政府向長沙市人民政府作出深刻檢查。
（四）建議給予行政處罰的單位和人員
1、長沙市湘鑫鋼結構有限公司。違規承接鋼結構安裝施工業務；未組織施工人員進行培訓，施工人員不熟悉相關的安全操作規程，安全意識淡薄；在倉庫這種易燃場所的頂棚進行動火作業前，沒有積極與三湘南湖大市場家電城協調采取有效的安全防范措施。該公司是事故的主要責任單位。建議由長沙市安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條予以處罰。
2、湖南省三湘南湖大市場實業總公司。在三湘南湖大市場家電城提質改造項目未取得建設規劃許可證和施工許可證的情況下組織施工；將未經建設行政主管部門審查批準的施工圖交付施工單位；擅自在三湘南湖大市場家電城1、2、3、4棟之間加設連廊，改變了原設計防火分區，將設計為隔熱層的第4層擅自改造為倉庫，增加了火災載荷；在提質改造項目未經竣工驗收和消防驗收的情況下投入使用；聘請不具備鋼結構安裝施工資質的長沙市湘鑫鋼結構有限公司進行鋼結構安裝施工；在長沙市湘鑫鋼結構有限公司安排人員進場施工后，未安排人員到現場進行監督管理，也未督促現場施工人員采取有效的安全防范措施。該公司是事故的主要責任單位。建議由長沙市安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條予以處罰。
3、湖南黃花建設集團股份有限公司。在三湘南湖大市場家電城提質改造鋼結構項目施工過程中，未按照設計防火要求選擇符合標準的建筑材料，對鋼結構驗收未嚴格進行把關。該公司是事故的責任單位之一。建議由長沙市安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條予以處罰。
4、宏發建設有限公司湖南分公司。在三湘南湖大市場家電城提質改造鋼結構項目施工過程中，未按照設計防火要求選擇符合標準的建筑材料，對鋼結構驗收未嚴格進行把關。該公司是事故的責任單位之一。建議由長沙市安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條予以處罰。
5、湖南成套工程設計院有限責任公司。未督促三湘南湖大市場家電城將設計圖紙送交建設行政主管部門審查；為了配合三湘南湖大市場家電城通過芙蓉區公安消防大隊的消防設計備案，違規出具1棟的單獨設計圖紙；在三湘南湖大市場家電城組織的鋼結構驗收過程中，未對施工建設是否符合設計要求嚴格進行把關。該公司是事故的責任單位之一。建議由長沙市安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條予以處罰。
6、湖南華興建設管理有限公司。對日常檢查中發現的安全隱患未督促建設單位和施工單位整改到位，對鋼結構驗收未嚴格進行把關。該公司是事故的責任單位之一。建議由長沙市安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條予以處罰。
7、程偉，三湘南湖大市場家電城工程部部長兼物業部主任。對鋼結構施工單位的施工資質審查把關不嚴，對通風球施工作業的安全管理督促檢查不力，對事故負有重要責任，建議由長沙市安全生產監督管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條規定予以處罰。
8、吳燦明，三湘南湖大市場家電城副經理。對三湘南湖大市場家電城提質改造施工的安全管理督促檢查不力，對事故負有重要責任，建議由長沙市安全生產監督管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條規定予以處罰。
9、柳建武，三湘南湖大市場家電城經理。在三湘南湖大市場家電城提質改造項目未取得施工許可證的情況下違法組織施工，對提質改造施工的安全管理督促檢查不力，對事故負有主要領導責任，建議由長沙市安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條規定予以處罰，并撤銷其三湘南湖大市場家電城經理的職務。
10、謝志明，湖南成套工程設計院有限責任公司設計部主任。為了配合三湘南湖大市場家電城通過芙蓉區公安消防大隊的消防設計備案，違規出具1棟的單獨設計圖紙；在三湘南湖大市場家電城組織的鋼結構驗收過程中，未對施工建設是否符合設計要求嚴格進行把關，對事故負有重要責任，建議由長沙市安全生產監督管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條規定予以處罰。
11、楊珂，湖南成套工程設計院有限責任公司法定代表人。對本公司設計部違規出具設計圖紙的行為未嚴格把關，對事故負有主要領導責任，建議由長沙市安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條規定予以處罰。
12、唐甫，湖南華興建設管理有限公司三湘南湖大市場家電城提質改造項目監理部負責人。對日常檢查中發現的安全隱患未督促建設單位和施工單位整改到位，在三湘南湖大市場家電城組織的鋼結構驗收過程中未嚴格進行把關，對事故負有重要責任，建議由長沙市安全生產監督管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條規定予以處罰。
13、戴志國，湖南華興建設管理有限公司法定代表人、總經理。對三湘南湖大市場家電城提質改造項目監理部的監理工作督促檢查不力，未及時發現和糾正項目監理部工作中存在的缺陷，對事故負有主要領導責任，建議由長沙市安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條規定予以處罰。
14、董建偉，湖南黃花建設集團股份有限公司三湘南湖大市場家電城提質改造鋼結構施工項目部安全員。未按照設計防火要求選擇符合標準的建筑材料，對事故負有重要責任，建議由長沙市安全生產監督管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條規定予以處罰。
15、羅進春，湖南黃花建設集團股份有限公司三湘南湖大市場家電城提質改造鋼結構施工項目部負責人。未按照設計防火要求采購符合標準的建筑材料，在三湘南湖大市場家電城組織的鋼結構驗收過程中未嚴格進行把關，對事故負有重要責任，建議由長沙市安全生產監督管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條規定予以處罰。
16、李斌，湖南黃花建設集團股份有限公司總經理。對三湘南湖大市場家電城提質改造鋼結構施工項目督促檢查不力，未及時發現和糾正施工中存在的安全隱患，對事故負有主要領導責任，建議由長沙市安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條規定予以處罰。
17、李海波，宏發建設有限公司湖南分公司三湘南湖大市場家電城提質改造鋼結構施工項目部經理。未按照設計防火要求選擇符合標準的建筑材料，在三湘南湖大市場家電城組織的鋼結構驗收過程中未嚴格進行把關，對事故負有重要責任，建議由長沙市安全生產監督管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條規定予以處罰。
18、陳劍龍，宏發建設有限公司湖南分公司負責人。對三湘南湖大市場家電城提質改造鋼結構施工項目督促檢查不力，未及時發現和糾正施工中存在的安全隱患，對事故負有主要領導責任，建議由長沙市安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條規定予以處罰。
五、防范措施
（一）要進一步落實安全生產領導責任。芙蓉區委、區政府和湘湖管理局要牢固樹立“安全發展、科學發展”的理念，把安全生產納入經濟社會發展總體規劃，堅決杜絕以經濟增長速度評定政績的觀念，正確處理安全與發展、安全與生產、安全與效益的關系;要進一步加強對安全生產工作的領導，把安全生產工作納入重要議事日程，認真落實黨政領導安全生產“一崗雙責”的領導責任；要健全安全生產監管責任機制和考核獎懲機制，嚴格督促各職能部門履行好安全生產監管責任，嚴格督促轄區內各生產經營單位落實好安全生產主體責任；要進一步加大對安全生產工作的指揮、調度力度，更好的形成工作合力，及時解決所面臨的突出問題。
（二）要進一步強化安全生產監管責任。芙蓉區政府各職能部門要依法依規履行職責，加大行政執法力度，嚴厲打擊非法違法生產經營建設行為。公安消防部門要進一步規范內部管理，嚴格落實行政審批制度，堅持“誰主管、誰負責”、“誰許可、誰負責”、“誰發證、誰負責”的原則，審批前要嚴格審查、審批中要嚴格把關、審批后要強化監管。工程建設領域相關管理及監督部門要嚴格依法依規組織轄區的各項工程建設，對不符合建設程序擅自施工的行為要堅決制止；要加強對在建工程的監督管理，督促業主、設計、施工、監理單位嚴格遵守國家基本建設相關法律法規，嚴格落實各方的安全和質量責任，嚴格履行項目立項、設計、施工許可、組織施工、竣工驗收等手續，嚴禁盲目趕工期、催進度放松對質量和安全的監管，切實保障工程合理投入尤其是安全投入和合理工期，確保建設工程質量和安全。城管部門要嚴格依據法律法規和政府授權履行好城市管理綜合執法職責，嚴肅查處轄區的違法建筑。街道辦事處要按照屬地管理原則嚴格履行好社會事務綜合管理職責。各職能部門和街道辦事處要積極作為，密切配合，避免相互推諉，回避責任。要迅速對轄區存在的消防安全隱患進行全面、徹底的排查、整治，切實防止和控制類似事故的發生。
（三）要進一步落實企業安全生產主體責任。從這次火災事故調查的情況來看，與事故有關的6家企業都普遍存在安全生產主體責任不落實的問題。主要原因是企業負責人安全生產責任意識淡薄，無視安全隱患可能帶來的嚴重后果。芙蓉區要以此次事故為教訓，督促轄區內所有生產經營單位嚴格落實安全生產主體責任，督促企業明確安全生產管理機構和人員、加大安全生產投入、健全安全生產管理制度、完善安全條件和安全設施、加強從業人員安全技能培訓、制定并演練安全應急預案，全面提升生產經營單位安全管理和防范事故的能力。
（四）要進一步加強消防安全教育。芙蓉區在全面開展消防安全檢查的同時，要深化以“檢查消除火災隱患、組織撲救初起火災、組織人員疏散逃生、消防宣傳教育培訓”為主要內容的消防安全“四個能力”建設，特別是要利用各種形式進一步加大消防安全宣傳教育力度，不斷增強全民消防安全意識、消防法制觀念和消防安全技能。要督促社會單位建立健全消防宣傳教育制度，健全管理機構，明確消防安全責任，定期開展宣傳教育，對新入職人員和外來務工人員全面深入開展崗前消防安全培訓。要暢通群眾舉報投訴渠道，廣泛發動群眾舉報火災隱患，形成全面清剿火患的良好氛圍。

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