一、事故經過
2004年3月30日16時40分，合成一車間按照檢修例會的要求，與安檢公司協(xié)商，為確保檢修質量、避免檢修人員在夜晚、高空、大風的條件下進行抽盲板作業(yè)，決定將4115-C1精洗段至4115-E6的盲板抽出，17時39分，合成一車間辦理4115-C1精洗段至4115-E6管線〈抽堵盲板安全許可證〉，條件確認過程中，突然發(fā)現(xiàn)4115-E6下管口發(fā)生著火，隨即組織滅火，火被撲滅。
二、原因分析
1、違章指揮，檢修人員聽從機動管理人員，違反作業(yè)程序，在
地面還有動火的情況下，擅自拆除上部盲板，造成甲醇泄漏著火。
2、違章做業(yè)，檢修人員沒有作業(yè)票擅自作業(yè)。
3、車間對檢修過程的監(jiān)護不到位。
三、事故防范和整改措施
1、要嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，堅決杜絕違章指揮現(xiàn)象。嚴格票證管理，充分識別作業(yè)過程中可能存在的風險。現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)控專人負責。

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