2015年5月16日21時40分,內蒙古錫林郭勒盟多倫縣內蒙古多倫協鑫礦業有限責任公司多倫煤礦井下發生一起死亡事故,造成一人死亡,直接經濟損失85.91萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等法律法規，5月17日，內蒙古煤礦安全監察局錫林郭勒監察站會同錫林郭勒盟煤炭局，多倫縣經信局、安監局、公安局、工會、紀檢監察局成立了事故調查組，并邀請多倫縣人民檢察院派員參加。
事故調查組歷時3天，共查閱有關資料16份，詢問有關人員22人次，形成調查筆錄17份，引用多倫縣公安局詢問調查筆錄3份,召開事故分析會2次。按照”科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的基本要求和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術認定及綜合分析，查清了事故發生的經過和原因，分析認定了事故性質和責任，針對事故原因提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，以及防范和整改措施。
一、事故單位基本情況
（一）煤礦概況
內蒙古多倫協鑫礦業有限責任公司多倫煤礦位于錫林郭勒盟多倫縣蔡木山鄉，距多倫縣城4.5公里。煤礦井田面積為7.76km2,保有煤炭資源儲量14026萬噸，井田內自下而上含有9個煤層，主采煤層為7號煤層，其它煤層為局部可采，煤層傾角5°～27°。煤層地質構造簡單，水文地質條件為簡單，礦井正常涌水量為325m3/h，最大涌水量為485 m3/h，為低瓦斯礦井。
煤礦采用立井單水平開拓，工業場地設三條立井井筒，分別擔負主提升、輔助提升和回風任務；主立井垂深335m，裝備單繩纏繞式提升機，一對8噸箕斗；副立井裝備多繩落地摩擦式提升機，1.0噸礦車雙車單層罐籠；通風方式為中央并列式；采煤工藝為分層綜采放頂煤，現開采的一采區有一個綜放回采工作面和一個掘進工作面；“六大系統”運行正常。
多倫煤礦始建于1977年，1980年投產，設計生產能力為6萬噸/年，曾隸屬于多倫縣經貿局，屬地方國營煤礦。2002年被錫林浩特煤礦收購。2005年7月錫林浩特煤礦與內蒙古協鑫錫林礦業有限公司和港華（香港）有限公司共同成立內蒙古多倫協鑫礦業有限責任公司，其中內蒙古協鑫錫林礦業有限公司占55%的股份，內蒙古錫林浩特煤礦占20%的股份，港華（香港）有限公司占25%股份，并對煤礦進行改擴建，生產能力擴至120萬噸/年，2009年4月完成改擴建并投產。2015年4月29日內蒙古多倫協鑫礦業有限責任公司與開灤集團礦業工程有限責任公司簽訂了運營托管服務合同，5月5日開灤集團礦業工程有限責任公司派員進駐多倫煤礦實施管理。
煤礦設有礦安全管理委員會、配備礦長、生產副礦長、安全副礦長、機電副礦長、總工程師、設有安檢科，配備安全檢查人員，建立隱患排查、安全例會及各項安全管理制度，安全管理機構和安全管理制度健全。
（二）證照情況
煤礦證照齊全。營業執照號150000400000373，有效期至2016年7月9日；煤炭采礦許可證號c1500002011071120115197，有效期至2016年9月2日；安全生產許可證號（蒙）MK安許證字[2013HD002]，有效期至2016年7月9日。
（三）事故相關情況
事故單位為綜采二隊，事故地點在1706綜放回采工作面前刮板運輸機頭與轉載機搭接處，回采工作面運輸巷道支護方式為錨桿支護，端頭支護使用液壓支架,超前支護為液壓單體支柱。
二、事故發生經過及救援情況
（一）事故發生經過及救援、善后處理情況
2015年5月16日16點班，15點召開班前會，分配井下工作并強調注意事項。15點38分入井，接班后工作面正常作業，割完一刀煤后，班長韋士良安排高學堂和高洪印打固定轉載機壓戧柱、張義清清理轉載機與前刮板運輸機搭接處工作面側塊煤。21時40分左右，正在作業的高洪印聽到“啊”一聲，扭頭一看張義清不見了，就大喊“張義清”，并喊停了轉載機，隨后班長衛士良組織其他人員找張義清，21時50分左右在距轉載機頭400米的膠帶輸送機上找到了張義清，發現張義清頭部有外傷，向礦調度室和綜采二隊值班室報告了情況，礦救護隊入井，22時40將張義清抬到地面，立即由120急救車將傷者送至多倫縣人民醫院，23時10分到達醫院，經診斷張義清已死亡。
事故發生后，開灤集團礦業工程有限責任公司和內蒙古多倫協鑫礦業有限責任公司成立了事故處理善后工作小組，安撫到礦的死者家屬，協商處理善后事宜。
（二）事故報告過程
5月16日23時30分，煤礦將事故情況分別向多倫縣經信局、安監局、錫林郭勒監察站進行了報告。多倫縣經信局連夜組織相關人員勘查了事故現場，并詢問了相關當事人。錫林郭勒監察站接到事故報告后詢問了相關情況，并于17日早派員趕赴煤礦，開展事故調查工作。
三、事故現場勘查及技術分析
經事故調查組對事故現場勘查情況、現場作業人員和其他相關人員的調查筆錄及對收集到的相關資料進行綜合分析，認定該起事故為運輸事故，是一起責任事故。
四、事故原因
（一）直接原因
綜采二隊采支工張義清違反作業規程，在未停轉載機和刮板運輸機的情況下，進入回采工作面前刮板輸送機機頭與轉載機搭接處三角區清理煤塊，被帶入轉載機，經破碎機后致傷死亡。
（二）間接原因
1.安全措施落實不到位。未能有效落實回采工作面前刮板輸送機機頭與轉載機搭接處三角區清理煤塊作業，必須停止轉載機和刮板運輸機的規定。
2.安全檢查監督不到位。未能對在回采工作面前刮板輸送機機頭與轉載機搭接處三角區清理煤塊的作業人員進行有效檢查監督，致使作業人員違章作業。
3.安全隱患排查整改不到位。在回采工作面前刮板輸送機機頭與轉載機搭接處三角區清理煤塊作業存在安全隱患，且未能及時發現和采取有效防范措施。
4.規程學習貫徹不到位。作業人員未能有效的掌握本崗位的操作規程、作業規程和安全措施，造成違章作業。
五、責任認定及處理建議：
1.綜采二隊采支工張義清，在未停轉載機和刮板輸送機的情況下違章作業造成事故，是事故的直接責任者，鑒于在事故中死亡，不予追究責任。
2.韋士良，中共黨員，班長，負責工作面端頭超前支護、轉載機拉移和工作面刮板運輸機機頭維護工作。未按作業規程規定在回采工作面前刮板輸送機機頭與轉載機搭接處三角區清理煤塊作業必須停止轉載機和刮板輸送機并進行有效監護，對事故的發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處4000元罰款，并建議免去其班長職務。
3.趙玉權，群眾，采煤隊跟班隊長，負責當班的安全生產組織管理工作。對現場作業人員違章作業未能及時發現和糾正，對事故的發生負有管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處2000元罰款。
4.王溪，中共黨員，采煤隊副隊長，當班帶班隊長，負責當班井下全面工作。對本隊安全隱患現場監督檢查不到位，作業人員違章作業未能及時發現，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處3000元罰款。
5.陳少清，中共黨員，綜采二隊隊長，負責綜采二隊全面工作。本隊安全管理工作有漏洞，未能及時發現并采取措施消除事故隱患，對事故的發生負隊級管理教育責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處6000元罰款。
6.賀永江，群眾，跟班安監員，負責現場安全管理和安全檢查。對違章作業行為檢查監督不到位，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處2000元罰款。
7.董連民，中共黨員，安全管理部部長，負責安監部行政管理工作。對事故隱患檢查監督不到位，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處3000元罰款。
8.劉存祿，中共黨員，安全副總工程師，帶班礦領導，負責全礦安全技術管理。對事故隱患排查治理不到位，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處5000元罰款。
9.王富成，中共黨員，安全副礦長，負責全礦安全生產工作。對全礦事故隱患排查治理、安全教育和安全管理不到位，負安全管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處7000元罰款。
10.梁樹林，中共黨員，生產副礦長，負責全礦生產組織工作。對現場檢查和管理不到位，負現場管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處7000元罰款。
11.王鳳志，中共黨員，礦長，負責煤礦全面工作。安全第一責任者，未能有效監督、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負全面管理責任，依據《安全生產法》第九十二條第一款，建議處5.3萬元罰款。
（二）內蒙古多倫協鑫礦業有限責任公司多倫煤礦安全管理有漏洞，隱患排查處理不到位，安全措施不能有效落實，導致發生事故，死亡一人，依據《安全生產法》第一百零九條第一款，建議對內蒙古多倫協鑫礦業有限責任公司多倫煤礦處35萬元罰款。
六、防范和整改措施及建議：
1.嚴格落實安全技術措施。安全技術措施要實用、操作性強，并認真貫徹落實到每個崗位人員，使崗位人員熟知本崗位的環境和存在危險因素，熟知本崗位的操作規程、作業規程和安全技術措施。
2.嚴格落實隱患排查治理制度。要建立完善的隱患排查治理制度，落實責任到每個崗位，樹立“隱患就是事故”的理念，隱患排查要全面細致，不留死角，切實做到“五落實”。
3.嚴格安全檢查監督。要明確各級安全檢查監督責任，并落到實處，強化對重點崗位、重點場所、重點人員的安全檢查監督。
4.加強對職工的安全培訓和規程的學習貫徹。安全培訓要有針對性、要注重實效，努力提高從業人員的安全防范意識和自保互保能力；認真學習貫徹規程，使每個崗位人員切實做到按規程作業、按標準作業。

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