［序］本次事故是我廠有史以來鍋爐設備事故中最嚴重的一次，它是一起由熱工人員盲目拉電，設備有隱患，運行人員處理不當造成的。在社會上造成了較大影響，使我企業(yè)形象受損。暴露了我們的管理工作沒有到位，留有死角；安全宣傳教育還沒有真正落到實處、深入人心。
【事故前運行方式】
3月13日，當時#2機組負荷180MW，乙側制粉系統(tǒng)運行，主汽壓力12.2Mpa，主汽溫度540℃，爐膛負壓－30Pa左右，給粉饋電Ⅰ組2C、Ⅱ組2C運行，#8、10給粉機故障停運，鍋爐滅火保護投入。
【事故經(jīng)過】
13日10時左右，熱控分場保護班袁X（工作負責人）辦理工作票處理“#2爐乙側水位保護電極座”，在司爐辦理該票的過程中，由于燃燒不穩(wěn)，即暫停辦票，對#2爐燃燒進行調(diào)整，此時（10時22分）袁X去斷#2爐GBP1盤乙側水位保護報警電源開關5K（執(zhí)行安全措施），誤拉成#2爐GP3盤直流供電聯(lián)絡開關4MK，導致給粉饋電控制電源消失，給粉饋電Ⅰ組2C跳閘，一、三層給粉機電流甩到零，二、四層運行正常，爐火閃動，爐膛負壓甩到－700Pa。搶合饋電Ⅰ組1C未成功，復置Ⅰ組1C、Ⅰ組2C控制開關，復置#9、11、12給粉機紐子開關，一層四臺給粉機未及時停用，爐膛負壓調(diào)到－500Pa時，給粉饋電直流控制電源恢復（20秒鐘后袁X意識到拉錯開關，又將4MK合上），Ⅰ組1C自動合閘，第一層4臺給粉機高速（停前轉速高）向爐膛送粉，爐膛爆燃（集控室內(nèi)聽到一聲悶響），爐膛負壓表滿擋，調(diào)整正常后，立即就地檢查，發(fā)現(xiàn)鍋爐四角拉裂，緊急停爐。
【設備損壞情況】
爐膛部分剛性梁及尾部豎井剛性梁斷裂；爐膛四周密封拉裂；豎井包墻拉裂；豎井中隔墻蜜蜂拉裂，水平煙道兩側密封拉裂；水冷壁前墻、后墻下移；#2角燃燒器整體后移，#1、3、4角燃燒器密封沖開；低再入口聯(lián)箱密封罩拉裂；爐膛吹灰器密封圈全部沖脫；吹灰器蒸汽管打彎；蒸汽取樣管打彎；取樣管支架嚴重打壞；止晃裝置損壞；爐頂密封拉裂。
【事故原因分析】
1.袁X作為工作負責人，在沒有人監(jiān)護的情況下，獨自一人拉電源開關執(zhí)行安全措施，違反安全規(guī)定，而又錯誤地將GBP1盤的電源拉成GB3盤的4MK，是事故發(fā)生的直接原因。
2.正常情況下給粉饋電接觸器是由交、直流雙路保持的，任何一路電源消失都不會跳閘，但Ⅰ組2C交流保持接點接觸不良（觸點質量差，多次跳合閘后變形），直流一消失便不能保持，是事故發(fā)生的間接原因。
3.人員責任心不強，安全意識淡薄，設備定期校驗執(zhí)行不力也是事故發(fā)生的一個原因。
4.給粉饋電跳閘后，值班員復置控制手柄不到位，違反規(guī)定未復置跳閘給粉機控制開關，造成直流恢復后饋電合閘，給粉機自啟動，大量煤粉送入爐膛產(chǎn)生爆燃，是事故擴大的主要原因。
5.袁X錯拉開關未立即給當班司爐說明又合上，使饋電Ⅰ組1C自啟動，是事故擴大的次要原因。
6.滅火保護本應動作而拒動，是事故擴大的重要原因。
【暴露的問題】
1.工作負責人在辦理工作票時獨自執(zhí)行安措拉電，失去監(jiān)護，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴，習慣性違章突出，安全意識淡薄，也暴露了熱控分場對操作監(jiān)護重視不夠。
2.給粉饋電消失后，一、三層給粉機停轉，鍋爐未熄火，司爐未將停運給粉機開關復置，也未投油穩(wěn)燃，執(zhí)行規(guī)程不嚴，處理事故不冷靜，缺乏經(jīng)驗。
3.設備質量差，該保持的保持不了，該動作的保護不動作，對進貨、驗收管理不嚴；設備維護、校驗制度不健全，執(zhí)行不力，設備缺陷管理不到位，過去曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)過接觸器觸點接觸不良、爐膛壓力達動作值而保護未動的情況，未引起重視，加強定檢，沒有采取防范措施。
4.設備名稱不完善，標示不清楚；熱控直流系統(tǒng)管理不完善，運行方式及解環(huán)點無明確統(tǒng)一規(guī)定；現(xiàn)場圖紙不全，運行人員不知熱控直流系統(tǒng)結構。
【防范措施】
??? 1.切實研究熱控工作票制度、執(zhí)行等環(huán)節(jié)存在的問題，加強熱工工作人員作業(yè)時的監(jiān)護，特別是重要保護、自動裝置上的工作。
??? 2.加強運行人員培訓，提高業(yè)務素質，提高事故處理能力，嚴格執(zhí)行規(guī)程等規(guī)章制度。
??? 3.改造給粉饋電接觸器，更換為自動空氣開關，接觸器靠交流電在其線圈中勵磁產(chǎn)生吸力而使其合閘，電壓的高低對其吸力影響較大，有可能引起不必要的跳閘（如廠用電消失，備用電自合成功時）。
??? 4.加強設備的定檢維護和校驗工作，如給粉饋電接觸器、滅火保護等這類重要設備制定嚴密的定期檢驗制度，認真執(zhí)行。
??? 5.規(guī)范現(xiàn)場的直流系統(tǒng)圖紙、資料，完善設備標志、名稱；更改爐膛負壓量程，增大其有效記錄范圍。
??? 6.把好設備進貨質量關，把好驗收關。
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