一、事故經(jīng)過

　　2003年9月11日，化肥廠二合成裝置小修后進(jìn)入開車階段，車間小夜班根據(jù)開工程序，接上班繼續(xù)通過合成氣壓縮機(jī)C-2給系統(tǒng)充壓，當(dāng)壓力升至5.5Mpa后，需點(diǎn)合成塔開工加熱爐H-2給系統(tǒng)升溫。車間該工段技術(shù)員陳貴斌根據(jù)程序安排化驗(yàn)人員爐膛取樣分析，20：20報(bào)出分析結(jié)果合格，21：25操作工李波到H-2現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行點(diǎn)爐前的檢查確認(rèn)，接著陳貴斌和程超、王勇先后也到H-2現(xiàn)場(chǎng)。約21時(shí)45分，陳貴斌安排落實(shí)完各項(xiàng)點(diǎn)爐準(zhǔn)備工作后，將點(diǎn)爐火把伸入點(diǎn)火孔時(shí)，H-2爐膛發(fā)生閃爆，陳貴斌在撤離過程中，被震落的煙囪防雨帽擊中頭部，搶救無效死亡。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)，本次事故沒有造成H-2爐損壞（除防雨帽脫落外）及其它設(shè)備損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失9.6萬(wàn)元。

　　二、事故原因分析

　　合成開工加熱爐H-2點(diǎn)火所用的燃料氣為天然氣，事故發(fā)生后，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查試驗(yàn)，天然氣進(jìn)入爐膛前的最后一道根部閥（該閥是原裝意大利進(jìn)口球閥，閥的操作手柄和閥桿采用鑲嵌式連接。定位螺釘和限位器在使用過程中變形，存在過大的活動(dòng)間隙。過度的關(guān)閉相當(dāng)于再次打開）關(guān)到死點(diǎn)后仍有7-8%的開度，造成天然氣漏入爐膛。點(diǎn)火前爐膛內(nèi)天然氣已達(dá)到爆炸濃度（天然氣爆炸濃度為容積5%-15%），當(dāng)火把伸入爐膛時(shí)即發(fā)生閃爆，閃爆形成的沖擊力將爐子煙囪的防雨帽震落，擊中撤離中的陳貴斌頭部，造成其死亡。

　　事故直接原因

　　從上述分析，調(diào)查組得出結(jié)論：根部閥關(guān)到死點(diǎn)后仍有開度，致使天然氣漏入爐膛達(dá)到爆炸極限，在點(diǎn)火時(shí)發(fā)生閃爆是造成事故的直接原因。