一、事故經過
2月2日上午，黑龍江省新華發電廠鍋爐分場主任孫××向本體班副班長長曹××安排3號爐撈渣機和碎渣機的改進工作。下午，本體班班長王××利用3號爐甲制粉系統停運，磨煤班處理缺陷的機會，將此項工作分成兩個組，一組共5人由付××負責，調整撈渣機刮板間距；另一組4人由曹××負責，處理碎渣機內部沖灰水管。14時10分，兩個組先后進入現場，曹××在零米值班室用電話與3號爐司爐王××聯系，要求停止撈、碎渣機運行。曹放下電話后，告訴零米值班員蘇××、韓××說：“司爐已經同意停撈、碎渣機”。并要求在操作按鈕處掛上“禁止操作”牌。曹等人將碎渣機人孔門打開，為防止有人誤操作，在碎渣機輥子上部輔設了一塊長1m、寬1.3m的鋼板，火焊工楊××（女）和盧××進入碎渣機內割水管，曹發現水門不嚴到碎渣機側面去叫門。
14時45分，負責調整撈渣機刮板間距的小組需要轉一下撈渣機，小組負責人付××讓工作組成員李××到零米值班室要求啟動撈渣機，值班員韓××兩次對李說：“碎渣機中有人，不能啟動，”李說：“沒人，可以啟動”。韓沒到現場檢查，按啟動程序轉起了碎渣機，在碎渣機旁叫門的曹××聽見碎渣機的啟動聲，馬上跑到控制室將其停止，這時盧××（男，32歲）的右腿已被絞住，救出后送大慶醫院搶救，當晚做了右腿高位截肢手術。
二、事故原因
（1）鍋爐本體班檢修撈渣機、碎渣機兩項工作都沒有按規程規定辦理工作票，屬于嚴重違章作業。
（2）撈、碎渣機同時檢修，又是交叉作業，班組沒有組織事前危險點分析，未制訂可靠的安全措施，工作前班長又未組織兩個工作組成員在一起布置安全措施。
（3）班長布置工作不細，分工不明確，沒有明確誰是工作總負責人（監護人），誰是工作聯系人，組織工作混亂。
（4）班長作為工作總負責人（監護人），在監護過程中沒有認真履行監護職責，離開現場去處理其他缺陷時，又不指派臨時監護人，副班長也離開監護崗位做其它工作，嚴重違反工作監護制度。
（5）在碎渣機內工作雖然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣機在不停電的情況下進去作業，屬于違章冒險作業。
（6）零米值班員對檢修人員無票作業不但沒有制住，而且又聽檢修人員指揮，隨便停止運行設備，轉為檢修狀態，又沒有向司爐或班長匯報。
（7）檢修人員提出要求設備試轉，運行人員雖然兩次提出異議，但啟動設備之前，沒有按規程規定到現場進行實際檢查，就啟動了轉動設備，是造成此次事故的直接原因。
（8）安全管理要求不嚴，工作不細，培訓教育流于形式，職工素質低，安全意識不強，習慣性違章嚴重。
三、暴露出的問題
（1）安全生產管理比較混亂，安全責任制不落實，習慣性違章沒有從根本上杜絕，無票作業等違章現象時有發生。
（2）安全意識不強，人員素質低，沒有認真進行作業前危險點分析和安全交底工作。
（3）安全職責不明確，責任心不強，安全生產責任制沒有落到實處。
（4）安全監察不到位，各級領導和專業人員沒有明確的崗位標準。
四、防范措施
（1）嚴格執行安全工作規程，在工作票使用范圍，必須履行工作票制度，嚴禁無票作業。
（2）每項工作開工前，必須由工作負責人組織進行事前危險點分析，制定安全措施，全體工作人員要明確具體危險點及防范措施，并簽字后方可開始工作。
（3）一切轉動機械的檢修和消除缺陷，必須斷開電源。低壓設備特殊需要頻繁啟動方能作業的項目，也必須開工作票，可以不斷電源但必須設專人負責、專人監護，啟動按鈕應掛明顯標志，要派專人在開關處嚴看死守。
（4）工作許可人必須由運行正、副班長擔任。經班長提名車間批準的有能力正確執行和檢查安全措施的獨立值班人員，只能擔任本崗位管轄設備的許可人，其他值班人員無權受理檢修提出的啟停設備要求，
（5）工作負責人必須嚴格履行監護職責，指定從事監護工作的人員，不得進行其他任何工作。離開現場時，必須指定專人代行監護職責。
（6）轉動機械啟動試運前，必須履行試轉停送電聯系單，運行人員操作前必須到現場檢查工作組成員確已全部撤離現場后方可啟動設備。
（7）制定各級領導和安監、生技專業人員到位標準。班組一般設備消除缺陷由班長或安全員到位把關。執行工作票的工作車間級領導及安全員要到位。大型操作或作業由副總以上領導和安監、生技專業人員提前到現場監督檢查安全措施落實情況，充當第二監護人。