2017年2月21日15時30分許，位于河套街道小澗村西北，青島市固體廢棄物處置有限責任公司生化處理廠廠房維修工程中，中閣西北對外建設工程集團（青島）有限公司在拆除生化處理廠一車間屋面時，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》規定，高新區管委成立了由安全城管執法局牽頭，辦公室（應急辦）、黨群部（工會）、建設局、公用事業服務中心、監察審計局、河套街道、公安分局、青島市市容環境衛生管理中心等單位派員組成的事故調查組，并邀請建筑領域的相關專家參加事故調查，赴現場對事故進行了全面調查。事故調查組經現場勘查、調查取證、技術分析，進行了集體研究和案情分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和防范整改措施，取得了一致意見，現將有關情況報告如下：
一、事故發生單位概況
（一）發包單位概況
青島固體廢棄物處置有限責任公司成立于1999年07月13日，注冊地址：青島市李滄區濱海路36號，注冊資本壹仟萬元整，法定代表人:田洪領，統一社會信用代碼：913702007137567214，公司性質：有限責任公司。主要經營：城市固體廢棄物處理工程建設、運作、管理；固體廢棄物清運、處理等。
（二）承包方情況
中閣西北對外建設工程集團（青島）有限公司，成立于2015年08月21日，注冊資本貳億壹仟捌佰萬元整。注冊地：山東省青島市黃島區孫家灘305號，法定代表人：曲有靜，統一社會信用代碼：91370211350310084D，現有職工80人，主要經營：鐵路、道路、隧道和橋梁工程施工，港口航道工程施工，市政工程施工，水利工程施工等。現有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的建筑業企業資質證書，資質類別及等級：鋼結構工程專業承包貳級；建筑工程施工總承包貳級；市政公用工程施工總承包貳級；資質證書(證書編號：D25008207)，有效期：2016年01月11日至2021年01月11日。持有《安全生產許可證》（編號：（黔）JZ安許證字〔2015〕001590），有效期：2015年4月13日至2018年4月13日。中閣西北對外建設工程集團（青島）有限公司成立了生化處理廠廠房維修工程項目部，以下簡稱“項目部”，成立安全領導組織機構，開展了安全教育。
（三）監理方情況
青島光華工程監理有限公司，成立于1995年3月01日，注冊資本叁佰萬元整。注冊地址為青島市城陽區正陽路285號民生花園9層901，法定代表人：李玉晨，統一社會信用代碼：91370214427722002B，業務范圍：房屋建筑工程監理、水利水電工程監理、市政公用工程監理、工程咨詢、工程造價咨詢等。該項目開工以來，監理公司有1名監理人員在場進行監督管理。
（四）工程簡況
青島市固體廢棄物處置有限責任公司生化處理廠廠房于2008年建成，當時已依法取得規劃、用地、施工許可等建設工程相關手續。2016年11月，廠房因嚴重銹蝕需要進行維修，生化廠提出申請，公司委托山東龍達工程造價咨詢有限公司代理招標工作，于2016年12月8日通過公開招標方式在中國采購與招標網發布招標公告，5家單位參與投標，2016年12月28日經評標委員評審確定中閣西北對外建設工程集團（青島）有限公司為中標單位，中標結果按照相關規定進行了公示， 雙方簽訂了《生化處理廠廠房維修工程施工合同》和《安全生產協議》。青島市固體廢棄物處置有限責任公司與青島光華工程監理有限公司于2017年1月13日簽訂《生化處理廠廠房維修工程監理合同》。該工程造價6292270.33元，主要施工內容為：更換屋面、墻體檁條；更換屋面板、墻板；主鋼結構除銹防腐及雨水收集等。該工程于2017年2月17日舉行開工儀式，于2017年2月20日正式開始施工。經咨詢青島市建委辦理施工許可的行政審批窗口，并根據山東省住房和城鄉建設廳《關于印發<山東省建筑工程施工許可管理辦法>的通知》（魯建發〔2015〕4號）第三條之規定，廠房維修施工屬于既有建筑維修項目，不是新建、改建、擴建項目，不需辦理施工許可。
二、事故現場調查情況
事故調查技術組對“2·21”高處墜落事故現場進行了勘查，對施工現場進行了拍照取證，對相關當事人進行了詢問和調查，對已經形成的證據進行了內容摘錄。
1.事發現場環境情況
發生事故的后處理一車間建筑面積9135平方米，建筑形式為單層輕鋼結構，屋頂最高點高度13米，檐口高度11.5米。項目部在車間外側東南角靠近30-A柱處設置了一移動腳手架作為施工人員上下屋面的通道，29與A-B區間有一節污水導流槽，平行于A軸線放置，距離A軸線1.55米。
2.現場安全防護情況
屋面作業人員均配備了安全帶、安全帽等個人安全防護用品，但現場安全防護措施不完善，項目部未向屋面作業人員在適當位置提供懸掛安全帶的安全設施，且沒有在屋面上搭設作業時使用的臨時走道板，也沒有在作業層下面搭設安全平網。
（一）事故死亡人員及現場人員基本情況
1.李長華，男，年齡：36歲，在本次事故中已經死亡，事故發生時正在生化車間房頂清理作業面。
2.徐樹雷，男，年齡：28歲，民族：漢，籍貫：山東省諸城市賈悅鎮后徐村22號，事故發生時正在生化車間房頂清理作業面。事故發生后，第一時間撥打了120急救電話，并與其他人員進行施救。
(二)事故發生的經過
2017年2月17日至19日，中閣西北對外建設工程集團（青島）有限公司對員工進行教育培訓及安全技術交底，青島市固體廢棄物處置有限責任公司生化處理廠廠房維修項目按工程進度在進行更換屋面、墻體檁條施工；事發時相關人員在進行更換屋面板、墻板；主鋼結構除銹防腐及雨水收集等作業。2月21日上午拆除鋼結構車間屋頂面板，下班時帶工人員徐法慶通知明天可能有雨雪，安排下午清理作業面，徐樹雷、呂小龍、潘廣林、李長華等四人下午13時10分左右到達施工現場開始干活。15時31分左右，中閣西北對外建設工程集團（青島）有限公司施工人員李長華在清理作業面時，沿無任何安全防護措施的屋面彩鋼板行走，不慎從高度11.5米的屋面墜落至車間水泥地面，事故發生后，現場人員徐樹雷立即撥打了120急救電話，15時50分將李長華送城陽第二人民醫院進行搶救， 19時05分左右,李長華因重型顱腦損傷，呼吸循環衰竭，經搶救無效在城陽第二人民醫院死亡。
（三）事故救援及善后處理情況
事故發生后，管委領導高度重視，迅速對應急處置作出安排，管委辦公室（應急辦）迅速調度安全城管執法局、河套街道等部門相關領導和人員趕到現場調查核實事故，開展事故調查工作，并指示有關部門查清事故原因、吸取事故教訓，全力做好善后處理工作。高新區公安分局對相關人員進行了控制。事故發生單位積極配合做好賠償和家屬安撫等善后工作，目前賠償到位，善后處置工作已完成。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
此次事故造成1人死亡，直接經濟損失約90萬元，主要用于事故賠償及善后處理。
四、事故發生的原因和事故性質
(一)直接原因
1.中閣西北對外建設工程集團（青島）有限公司違反《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）第5.2.1條“懸空作業應設有牢固的立足點，并應配置登高和防墜落的設施。”、第5.2.2條第5款“當利用鋼梁作為水平通道時，應在鋼梁一側設置連續的安全繩，安全繩宜采用鋼絲繩。”、第5.2.7條第2款 “在輕質型材等屋面上作業，應搭設臨時走道板，不得在輕質型材上行走”、第8.2.4條第2款“鋼結構廠房和框架結構及構筑物在作業層下部應搭設平網，落地式支撐架應采用腳手鋼管，懸挑式平網支撐架應采用直徑不小于9.3mm 的鋼絲繩。”的規定，未在屋面上搭設臨時走道板，也未在屋面作業層下搭設安全平網，也沒有向屋面作業人員在適當位置提供懸掛安全帶的安全設施，安全防護措施不到位。
2.施工人員李長華，安全意識淡薄，違反《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）第5.2.7條第2款：在輕質型材等屋面上作業，不得在輕質型材上行走的規定。在由屋面返回的過程中，在未使用安全帶的情況下，冒險在安全防護措施不完善的屋面板上行走，不慎從高度11.5米鋼結構車間屋面墜落，導致死亡。
(二)間接原因
1.青島市固體廢棄物處置有限責任公司未對承包單位中閣西北對外建設工程集團（青島）有限公司履行安全生產協調、管理義務;未認真履行建設單位安全管理職責，雖然開展了開工前安全檢查工作，但安全檢查不到位，對屋面作業安全防護措施不到位的情況未能及時發現。
2.中閣西北對外建設工程集團（青島）有限公司施工安全管理不到位，雖然編制了該工程的施工組織設計和施工安全專項方案，但方案過于籠統，缺乏針對性，未對施工現場存在的安全風險進行分析、評估，沒有根據施工現場特點，針對高空作業制定具體有效的針對性安全技術措施消除安全隱患，安全防護措施不完善，導致屋面作業存在高空墜落事故隱患；安全檢查不徹底，對現場存在未掛設安全網等安全設施的隱患未能及時發現、組織整改；對施工過程的安全監管不到位，對李長華的冒險作業行為未及時發現并制止；項目部對員工進行安全教育培訓不到位，致使員工安全意識淡薄。
3.青島光華工程監理有限公司作為該工程的監理單位，未依法認真履行工程監理職責，在審查施工單位編制的施工組織設計和專項施工方案時把關不嚴，對方案缺少具體、針對性的安全技術措施等情況未予發現和糾正，未認真開展安全巡視巡查，未及時發現屋面作業存在的安全隱患。事故發生時監理人員在參加建設單位的安全會議，未在現場旁站、巡視，對違章作業行為未及時制止。
(三)事故性質
經事故調查組對事故原因分析，認定該事故為一起因施工現場安全防護措施缺失，施工人員安全意識淡薄、違章作業導致的一般安全生產責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
1. 青島市固體廢棄物處置有限責任公司。
依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議安全生產監督管理部門就一般安全生產事故責任對其處以罰款人民幣二十五萬元的行政處罰。
2.中閣西北對外建設工程集團（青島）有限公司。
依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議安全生產監督管理部門就一般安全生產事故責任對其處以罰款人民幣二十五萬元的行政處罰。
3.青島光華工程監理有限公司。
依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議安全生產監督管理部門就一般安全生產事故責任對其處以罰款人民幣二十五萬元的行政處罰。
4.施工人員李長華，在高處施工作業時，未按照《建筑施工高處作業安全技術規范》要求采取安全防護措施，鑒于李長華在事故中死亡，不再追究其責任。
5.曲有靜，中閣西北對外建設工程集團（青島）有限公司總經理。
依據《安全生產法》第九十二條的規定，建議安全生產監督管理部門就一般安全生產事故責任對其處以上一年收入30%罰款的行政處罰。
6.責成青島市固體廢棄物處置有限責任公司按照公司規定，對項目相關負責人進行處理，處理意見報青島市城市管理局備案。同時抄送高新區安全生產監督管理部門備案。
六、事故防范和整改措施建議
為汲取此次事故的教訓，防止類似事故的再次發生，針對這次事故所反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施建議：
1.青島市固體廢棄物處置有限責任公司作為工程項目的組織者和出資方，要對施工現場、施工隊伍加強管理，進一步加大對監理單位、施工單位的安全檢查力度、頻次，對發現的安全隱患要督促施工單位按“三定”原則及時排除，嚴格查處違章行為，提高建筑施工各責任主體的安全意識，規范建設行為。
2.中閣西北對外建設工程集團（青島）有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，嚴格落實安全生產主體責任，全面貫徹執行各項安全生產法律、法規、規章、標準，認真查找本單位安全生產方面存在的問題，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切實加強安全管理，全面提高防范事故的能力。
3. 中閣西北對外建設工程集團（青島）有限公司生化處理廠廠房維修工程項目部及主要負責人要認真吸取這次事故教訓，高度重視安全生產工作，進一步加強對施工現場的安全管理，加強對管理人員和從業人員的安全教育，全面提高管理人員和從業人員的安全素質和安全意識,要結合工程項目實際情況修訂完善各分項工程施工方案，制定切實有效的安全技術措施并認真組織實施，確保各項安全防護設施設置到位，安全防護設施必須驗收合格后才能使用，嚴禁未經驗收或驗收不合格投入使用；嚴格執行安全培訓和技術交底制度，加強對施工現場的安全檢查巡查，監督施工人員正確佩戴和使用安全防護用品，及時排查消除各類生產安全事故隱患，堅決杜絕類似事故再發生。
4.青島光華工程監理有限公司要以此事故為戒，認真履行工程監理職責，嚴格執行安全監理的工作程序和制度措施，依法依規對施工現場實施嚴格監理檢查，對危險性較大的分部分項工程要編制安全監理實施細則，明確安全監理的方法、措施、控制要點以及對施工單位安全技術措施的檢查方案，嚴格審查施工單位施工組織設計、專項施工方案，督促施工單位落實安全技術措施，巡視檢查危險性較大的分部分項工程專項方案實施情況，對重點部位和危險性較大作業要重點監控，及時制止違規作業，排查消除影響施工安全的各類危險因素和事故隱患，保證施工安全。
5.加大政府監管力度。全區要深刻吸取事故教訓，強化依法治安，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，同時按照“管行業必須管安全”的要求，認真履行職責，落實安全發展，提高監管人員的專業素質，提高履職能力，加強企業承擔社會責任制度建設，指導企業加強安全管理，確保企業全面落實安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，促進全區安全生產形勢持續穩定。
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