2016年10月25日11時30分左右，邯鄲市誠明建筑安裝有限公司承建的涉縣龍惠熱力有限公司熱力管道在施工過程中發生一起坍塌事故，造成3人死亡，直接經濟損失約320萬元。
　　接到事故報告后，省安監局、邯鄲市委、市政府和涉縣縣委、縣政府高度重視。省安監局立即安排有關同志趕赴事故現場了解情況，指導工作；市委書記高宏志、市長王會勇分別做出重要批示，要求迅速查明事故原因，妥處善后，汲取教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生；市政府副市長孟廣軍和市安監局領導第一時間帶領有關同志趕赴事故現場，指導事故救援、善后處置和調查處理等工作；涉縣縣委、縣政府迅速啟動應急預案，全力開展事故救援和善后工作。
　　依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，邯鄲市人民政府成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市建設局和市總工會等有關單位人員組成的涉縣集中供熱項目“10·25”較大坍塌事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請市檢察院派員參加，同時聘請了3位邯鄲市政府安全生產專家組成專家組，全面開展事故調查工作。
　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過周密細致的現場勘察、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發生經過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，以及事故防范整改措施意見。現將有關情況報告如下：
　　一、事故相關單位情況
　　（一）建設單位：涉縣龍惠熱力有限公司（以下簡稱龍惠熱力公司）。
　　該公司成立于2010年4月30日，統一社會信用代碼911304266975897232，類型為有限責任公司，住所位于涉縣開發區，總經理馬彥河，注冊資本2000萬元整，營業期限至2030年4月29日，經營范圍：供熱；供熱工程設計、施工、安裝、調試、維修；水暖管件材料、系統內房屋租賃。
　　（二）承包單位:邯鄲市誠明建筑安裝有限責任公司（以下簡稱誠明建筑公司）。
　　該公司成立于2000年1月1日，統一社會信用代碼91130400721681192Y，類型為有限責任公司，住所位于邯鄲市叢臺區朝陽路16號院內，法定代表人樊和平，注冊資本11200萬元，營業期限至2029年12月31日，經營范圍：房屋建筑工程、市政公用工程、管道安裝等。安全生產許可證編號（冀）JZ安許證字﹝2005﹞000004-5/6，許可范圍為建筑施工，有效期至2016年12月18日。建筑業企業資質證書編號D113072683，有效期至2021年4月26日，建筑工程施工總承包一級；市政公用工程施工總承包一級。
　　（三）監理單位:河北德潤工程項目管理有限公司(以下簡稱德潤監理公司)。
　　該公司成立于2006年6月23日，統一社會信用代碼9113040278984455XU；類型為有限責任公司；住所位于河北省邯鄲市邯山區光明南大街409號旺角商業廣場C#樓22層，法定代表人郭昱輝，注冊資本300萬元整，營業期限至2026年6月22日，經營范圍：建設工程造價咨詢、招標代理、工程監理。資質證書編號E11302547-4/1，有效期至2020年1月8日，業務范圍：房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級。
　　（四）設計單位:河北大墺城市規劃設計有限公司。
　　該公司成立于2013年7月1日，統一社會信用代碼91130403072075888A，類型為有限責任公司，住所位于邯鄲市叢臺區滏河北大街56號，法定代表人崔建明，注冊資本600萬元整，營業期限至2083年6月30日，經營范圍：市政工程設計；建筑工程設計等。特種設備設計許可證編號TS1813031-2017，許可項目為壓力管道設計，許可級別為GB2，級別范圍為城鎮熱力管道GB2，有效期至2017年6月30日，建筑企業設計資質證書編號A213011328-4/3，有效期至2018年10月25日，業務范圍：市政行業（道路工程、給水工程、排水工程、橋梁工程、熱力工程）專業乙級等。
　　二、項目審批及合同簽訂情況
　　（一）項目審批情況。
　　龍惠熱力公司于2009年12月10取得《河北省固定資產投資項目核準證》（邯發改核字[2009]99號），項目名稱為涉縣集中供熱項目，建設地點為涉縣城區，建設內容為建設中心換熱站一座，二級熱力站120座，管道管徑DN325-DN1020，鋪設管網59.6公里，設備用房、辦公用房及其他配套建筑。至事故發生前，已鋪設管網26公里。
　　事故發生地的管網鋪設屬于涉縣集中供熱項目將軍大道（龍山大街-開元大街）支線工程。2015年4月15日，涉縣住建局就該項目建設工程規劃主持召開聯審會，涉縣供水、電力、通訊、煤氣、綠化等部門和龍惠熱力公司有關人員參加了會議，對該項目進行了審查。會后，涉縣供水、電力、通訊、煤氣、綠化部門相繼在《河北省市政設施建設工程規劃申請書》上簽字。2016年8月，該公司向涉縣住建局城建科提交了項目施工圖、施工單位、設計單位、監理單位的資質和施工方案等資料后，涉縣住建局規劃科、城建科和主管規劃副局長、主管城建副局長和局長先后在《河北省市政設施建設工程規劃申請書》上審定并簽批同意。根據《建筑工程施工許可管理辦法》（住建部令第18號）等相關規定，龍惠熱力公司涉縣集中供熱項目將軍大道（龍山大街-開元大街）支線工程，應該向涉縣住建局先后申請辦理《建設工程規劃許可證》、《建筑工程施工許可證》。但由于該項目屬涉縣市政建設工程，按照涉縣住建局以往慣例和管理模式，在建設單位辦理《市政設施建設工程規劃申請書》后，就視同辦理了規劃許可證。 2016年9月份，該項目開始施工，至事故發生未辦理規劃許可證和施工許可證。
　　（二）施工合同簽訂情況。
　　2016年8月25日，龍惠熱力公司與誠明建筑公司簽訂了《涉縣集中供熱項目將軍大道（龍山大街開元大街）支線工程施工合同》，合同價款237萬元，合同工期定于2016年9月開工， 2016年10月31日竣工。工程承包范圍為涉縣集中供熱項目將軍大道（龍山大街-開元大街）熱力管道工程建筑安裝施工等內容。
　　（三）監理合同簽訂情況。
　　2016年4月15日，龍惠熱力公司與德潤監理公司簽訂了《涉縣集中供熱管網工程委托監理合同》，項目總費用為11.58萬元。監理工程范圍包括涉縣集中供熱項目將軍大道支線新建直埋熱水供熱管道800米；涉縣集中供熱開元街支線新建直埋熱水供熱管道550米；涉縣集中供熱龍山大街支線南延新建直埋熱水供熱管道150米等工程內容。
　　（四）設計合同簽訂情況。
　　2015年12月18日，龍惠熱力公司與河北大墺城市規劃設計有限公司簽訂了《建設工程設計合同》，設計費總額為188000元，工程設計使用年限為25年。設計內容包括將軍大道（龍山大街-開元街）熱力管道設計等內容。合同中明確設計人采用的技術標準，明確了發包人和設計人雙方的相關責任。
　　三、事故經過、救援過程及報告情況
　　（一）事故發生經過。
　　2016年9月13日，涉縣集中供熱將軍大道（龍山大街至開元街）支線工程項目開工建設，10月20日完成了龍井大街地埋頂管工程。10月25日7時左右，按照誠明建筑公司涉縣集中供熱將軍大道項目部執行經理、現場實際負責人張永安的安排，作業班長江震奎帶領李正如、江有才、李玉明和李彥林4名作業人員進入龍井大街西側埋管端部挖土施工，清理管溝北部及拐彎部分廢土。管溝溝寬為2.2米，溝深為4.8米。11時左右，北半部清理完畢。休息片刻后，作業班長江震奎看時間還早，就又帶領李正如、江有才等4名作業人員到管溝南半部溝底清土，找尋提前安裝在開元街地下路西側的供熱鋼管管頭。管溝西側溝壁狀況是上部3米為回填土，下部2.05米為粉質粘土，管溝西側地面為綠化區。由于10月22日-24日涉縣城區連續降雨，現場施工過程中沒有采取有效的防雨及防滲措施，溝底出水，施工隊雖采取了抽水措施，也采取了臨時支護，但此時溝底土水已飽和。江震奎和李正如、江有才三人為了施工方便，擅自將臨時支護拆除。11時30分左右，現場兼職安全員張付安檢查該工地時，發現江震奎、李正如、江有才、李玉明和李彥林5人正在管溝底部清理廢土，且臨時支撐已拆除，就趕緊讓江震奎等5人離開現場，話音未落，西側土方突然發生坍塌，將江震奎、李正如、江有才等三人掩埋。李玉明和李彥林由于距坍塌處較遠（6米左右），事故發生后及時撤離。
　　（二）事故救援過程。
　　事故發生后，施工現場人員在挖土施救的同時，迅速和項目執行經理、現場實際負責人張永安打電話報告情況。張永安得知情況后，從離事故現場約500米左右急忙趕到事故現場，并立即撥打了119和120電話。11時35分左右，涉縣消防中隊、涉縣武警中隊趕到現場救援。經過近30分鐘的緊急施救，救出了被埋的江震奎、李正如、江有才等三名施工人員，李正如和江震奎被送往涉縣醫院，李正如經搶救無效于12時30分死亡，江震奎經搶救無效于13時2分死亡；江有才被送往涉縣中醫院，經搶救無效于14時15分死亡。
　　（三）事故報告情況。
　　事故發生后，事故單位由于忙于事故救援、搶救傷者及安排善后等有關事宜，未及時上報事故情況，遲至10月25日18時30分將事故情況上報，形成遲報事故。
　　三、事故原因和性質
　　(一)直接原因。
　　現場作業人員違反《建筑基坑支護技術規程》8.1.4之規定(采用錨桿或支撐的支護結構 ，在未達到設計規定的拆除條件時，嚴禁拆除錨桿或支撐),為施工方便，在不具備拆除管溝支撐結構的條件下，擅自拆除了支撐結構，導致管溝一側上部土方坍塌。
　　(二)間接原因。
　　1、施工溝槽未設置擋水墻，底部排水設施不完善，連續降雨導致溝槽被水浸泡，且溝槽上部3米為回填土。
　　2、施工方案和安全專項方案針對性不強，不能有效指導施工，未制定相應的應急處置措施。
　　3、安全教育培訓和現場安全檢查不到位，作業人員安全意識淡薄，對施工現場可能存在的危險因素認識不足，冒險作業；現場管理人員對作業人員擅自拆除支撐結構未及時發現和制止。
　　4、項目監理方在未對施工方案認真審核、項目未辦理規劃許可證和施工許可證情況下違規下達開工令，對未按照圖紙及規范施工作業的行為未能有效制止。
　　5、涉縣住建局違反《建筑工程施工許可管理辦法》（住建部令第18號），以《市政設施建設工程規劃申請書》代替《建設工程規劃許可證》和《建筑工程施工許可證》，相關人員監管不力，履職不到位。
　　（三）事故性質。
　　經調查認定，這是一起因違法違規施工、違章作業導致的較大生產安全責任事故。
　　四、對事故責任人員和責任單位處理建議
　　（一）建議免予追究責任人員。
　　江震奎，邯鄲市誠明建筑安裝有限公司涉縣集中供熱將軍大道（龍山大街至開元街）支線工程項目部作業班長，施工過程中違規擅自拆除了溝槽的支護設施，帶領作業人員冒險作業，導致坍塌事故發生。對此次事故負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。鑒于其在事故中死亡，不再追究刑事責任。
　　（二）建議由司法機關處理的責任人員。
　　張永安，中共黨員，邯鄲市誠明建筑安裝有限公司涉縣集中供熱將軍大道（龍山大街至開元街）支線工程項目部執行經理、施工現場實際負責人，負責施工現場工人調度、質量進度和安全工作。未按照設計圖紙和規范要求對工作坑進行有效安全防護，未對臨時雇傭的施工人員進行安全教育培訓，違反涉縣有關部門停工（10月23到現場通知24日至25日停工）通知，于10月25日上午違規指派工人進行施工作業。對此次事故負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。
　　對其黨紀處分，待司法機關查清其犯罪事實后，由有關部門按照管理權限和程序給予處理。
　　（三）建議企業內部處理人員。
　　1、張武剛，邯鄲市誠明建筑安裝有限公司涉縣集中供熱將軍大道（龍山大街至開元街）支線工程項目部施工現場負責人，負責該工程施工管理。對該工程現場管理不到位，隱患排查不徹底，對事故發生負有主要責任。建議邯鄲市誠明建筑安裝有限公司給予其開除處分，并給予其相應經濟處罰。
　　2、宋軍，邯鄲市誠明建筑安裝有限公司涉縣集中供熱將軍大道（龍山大街至開元街）支線工程項目部經理，負責項目部全面工作。未認真履行項目部經理職責，對該工程施工管理不到位，隱患排查不徹底，對事故發生負有重要責任。建議邯鄲市誠明建筑安裝有限公司給予其撤職處分，并給予其相應經濟處罰。
　　3、李平秀，河北德潤工程項目管理有限公司涉縣集中供熱管網工程總監，負責工程監理全面工作。未認真履行總監職責，對不具備開工條件的該工程項目違規簽署開工指令，對事故發生負有重要責任。建議河北德潤工程項目管理有限公司給予其撤職處分，并給予其相應經濟處罰。
　　4、張彥剛，涉縣龍惠熱力有限公司工程運營部換熱站站長，負責涉縣集中供熱將軍大道（龍山大街至開元街）支線工程的管理工作。對該工程監督管理不到位，未發現和消除外包單位施工中的安全隱患，對事故發生負有主要責任。建議涉縣龍惠熱力有限公司給予其撤職處分，并給予其相應經濟處罰。
　　5、李勇剛，涉縣龍惠熱力有限公司安全總監，負責公司安全工作。未認真履行安全管理職責，對外包單位安全生產管理、協調不到位，對事故發生負有重要責任。建議涉縣龍惠熱力有限公司給予其警告處分，并給予其相應經濟處罰。
　　6、馬彥河，涉縣龍惠熱力有限公司總經理，負責公司全面工作。履行安全生產管理職責不到位，對事故發生負有重要責任。建議涉縣龍惠熱力有限公司給予其誡勉談話，并給予其相應經濟處罰。
　　（四）建議給予政紀處分和組織處理人員。
　　1、楊志剛，中共黨員，涉縣住建局城鎮規劃監察隊負責人，兼涉縣建筑工程施工安全監督站負責人。負責“城市規劃的實施進行監督，對違法違章建設實施行政處罰；對城市規劃內的建設用地和建設工程，實施規劃監察”、“對全縣建筑行業的施工安全實施監督檢查”。該工程項目只辦理了《市政設施建設工程規劃申請書》、未取得《建設工程規劃許可證》違法施工，楊志剛未對該違法施工行為向上級提出整改建議，也未責令其停止施工；在該工程項目辦理《市政設施建設工程規劃申請書》后就開工建設的情況下，楊志剛仍未對項目施工安全實施有效監督檢查。監管不力，致使該項目違法違規施工至事故發生，對事故發生負有直接領導責任，建議給予記過處分。
　　2、王廣軍，中共黨員，涉縣住建局建筑業管理科（建筑市場稽查辦公室）科長，負責“對建筑市場行政違法案件的調查處理”。該工程項目未取得《建筑工程施工許可證》違法施工，王廣軍監督不力，未發現企業存在的違法違規問題，未按照《建筑工程施工許可管理辦法》（住建部令第18號）第12條規定責令該項目停止施工，致使該項目違法違規施工至事故發生，對事故發生負有直接領導責任，建議給予行政警告處分。
　　3、苑志剛，中共黨員，涉縣住建局黨委委員、主任科員，分管涉縣城鎮規劃監察隊、涉縣建筑工程施工安全監督站。該工程項目只辦理了《市政設施建設工程規劃申請書》、未取得《建設工程規劃許可證》違法施工，苑志剛對分管工作領導不力，對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政警告處分。
　　4、張福太，中共黨員，涉縣住建局黨委委員、副局長，分管建筑業管理科（建筑市場稽查辦公室）。張福太對分管工作存在的監督檢查不力問題失察，對事故發生負有主要領導責任，建議由紀檢監察機關對其進行誡勉談話。
　　5、張玉斌，中共黨員，涉縣住建局黨委書記、局長，負責住建局全面工作。涉縣住建局作為行業主管部門對該項目違法違規施工監管不力，張玉斌對事故發生負有重要領導責任，建議由紀檢監察機關對其進行誡勉談話。
　　6、苑華東，中共黨員，涉縣副縣長，分管縣住建局，對縣住建局未嚴格依法依規履行監管職責督促指導不力，對事故發生負有重要領導責任，建議責成其向涉縣縣委、政府作出深刻檢查。
　　（五）行政處罰建議。
　　1、邯鄲市誠明建筑安裝有限公司，企業未落實安全生產主體責任，安全培訓教育不到位，施工現場安全防護措施不到位，對事故發生負有責任。依據《安全生產法》第109條第2項之規定，建議邯鄲市安全生產監督管理局對邯鄲市誠明建筑安裝有限公司處55萬元罰款。
　　2、河北德潤工程項目管理有限公司，未認真履行監理職責，對施工現場監理不到位，對事故發生負有責任。依據《安全生產法》第109條第2項之規定，建議邯鄲市安全生產監督管理局對河北德潤工程項目管理有限公司處51萬元罰款。
　　3、樊和平，邯鄲市誠明建筑安裝有限公司法人代表兼總經理，負責公司全面工作。未認真履行主要負責人安全管理職責，遲報事故，對事故發生負有重要責任，依據《安全生產法》第92條第2項、第106條第2款之規定，建議邯鄲市安全生產監督管理局對其處上一年年收入42000元100%的罰款，計42000元。
　　4、郭昱輝，河北德潤工程項目管理有限公司法人代表，負責公司全面工作。督促檢查監理人員履行職責不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產法》第92條第2項之規定，建議邯鄲市安全生產監督管理局對其處上一年年收入60000元40%的罰款，計24000元。
　　5、金同堂，河北德潤工程項目管理有限公司涉縣集中供熱管網工程施工監理，給排水監理工程師，負責監督施工質量、進度、安全等工作。對項目存在的較大危險分部分項工程不清楚，未按規定對施工單位報送的《涉縣集中供熱將軍大道支線熱力工程施工方案》、《涉縣集中供熱將軍大道支線熱力工程專項施工方案》進行審批，對未按照圖紙及規范施工作業的行為未能有效制止，對此次事故負有主要責任。建議河北德潤工程項目管理有限公司給予其開除處分，并由邯鄲市住建局按程序吊銷其執業資格證書。
　　（六）建議責成涉縣住建局向涉縣縣委、縣政府作出深刻檢查。
　　（七）建議責成涉縣政府向邯鄲市政府作出深刻檢查。
　　五、事故整改和防范措施建議
　　（一）各企業要強化安全生產主體責任落實。要嚴格遵守安全生產法律法規和標準規范，認真落實安全生產管理制度和安全措施，堅決消除僥幸心理和麻痹思想，真正吸取事故教訓，始終堅持安全第一。建設單位要切實加強對外包單位安全生產管理、協調，加強監督檢查；施工單位要充分識別現場安全生產風險，做好風險管控，尤其是危險性較大分部分項工程施工，要落實好現場帶班制度，項目經理、安全管理人員要切實履行安全職責；監理單位要依據項目規模配足配強監理人員。項目總監理工程師和現場監理工程師要對施工單位的各項安全技術措施進行認真審核批準，在危險性較大分部分項工程施工過程中落實好旁站監理職責，及時發現和糾正違章違規行為，發現險情要及時采取有效措施。
　　（二）切實加強企業從業人員的安全教育培訓工作。要針對事故大都是從業人員違章作業導致，以及建筑施工人員流動性大的特點，認真落實崗前安全教育培訓要求，強化從業人員安全意識，提高操作技能，經培訓考核合格才能上崗作業。作業前，要做好安全交底，使從業人員知悉危險有害因素和應急處置措施。加強現場監督檢查，杜絕違章行為。
　　（三）涉縣住建局要按照管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全和誰主管誰負責的要求，認清職責，履職盡責，做到有法必依、執法必嚴。要針對事故暴露的問題，制定可行的專項整治方案和監督檢查計劃，按照法律法規要求認真辦理《建設工程規劃許可證》和《建筑工程施工許可證》。要加強對建筑施工企業安全監管，嚴厲打擊未批先建、違法承包分包、搶工期等行為。
　　（四）涉縣縣委、縣政府要結合貫徹落實《中共中央國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》，牢固樹立新發展理念，堅持安全發展，切實加強安全生產工作組織領導，進一步明確各單位各部門的監管責任。要結合事故教訓和當前季節特點，著力抓好安全生產大檢查，持續保持打非治違的高壓態勢，確保安全生產。
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