東北特殊鋼集團機電工程有限公司“8.27”高處墜落事故調查報告
一、企業名稱：東北特殊鋼集團機電工程有限公司
二、經濟類型：有限責任公司
三、事故發生時間：2015年8月27日12時40分
四、事故地點：大連特鋼公司煉鋼廠2#中頻爐作業區
五、事故類別：高處墜落
六、事故原因：高處臨邊作業沒有防護措施
七、事故嚴重級別：死亡1人
八、傷亡人員情況：
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姓名
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性別
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年齡
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工種
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本工種工齡
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受過何種安全培訓
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傷害程度
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周嘉祥
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男
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59
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鉚工
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9年
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三級安全教育合格
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死亡
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九、本次事故損失工作日總數：6000天
十、本次事故直接經濟損失：70萬元
十一、事故詳細經過：
（一）事故背景
1.東北特殊鋼集團有限責任公司（以下簡稱東特集團）是由大連特殊鋼有限責任公司、撫順特鋼股份有限公司、北滿特殊鋼有限責任公司、東特集團機電公司等于2004年9月重組而成的大型特殊鋼生產企業。東特集團為省國資委直屬企業。
2.東特集團機電工程有限公司（簡稱機電公司）隸屬于東特集團，于2001年7月19日在大連市工商行政管理局注冊成立，廠址位于大連市登沙河臨港工業園區，法定代表人尹鋼。經營范圍為設備安裝與維修，機械加工、鉚焊件制作、電機修理等。
3.東特集團大連特殊鋼有限責任公司（以下簡稱大連特鋼公司）是東特集團的全資子公司，廠址位于大連市登沙河臨港工業園區東北特鋼集團大連基地內；下設3個分廠：煉鐵廠、煉鋼廠、軋鋼廠；主要生產大圓材、方坯材，有煉鐵、煉鋼、澆鑄、連軋及精整等工藝。
4.周嘉祥（死者），遼寧省大連市甘井子區金榮路9號，1956年9月生（身份證號：210211195609030413）,2002年進入機電公司，參加新員工“三級”安全教育，考試合格。從事鉚工作業至今，為機電公司正式員工。
（二）事故經過
2015年8月27日上午10點左右，機電公司鉗工一班班長王敏，帶領班組成員周嘉祥等8人根據大連特鋼公司煉鋼廠的生產報修CM工單（353101），進行拆卸2#中頻爐爐嘴檢查維修作業。10點10分開始作業，先拆除了爐嘴一側的安全防護欄，后拆下爐嘴進行檢修，中午12點40分左右，班長王敏正在指揮吊車，恢復爐圈對眼，其余七人每人拿一個螺栓校對螺栓孔，大家聽到一聲喊叫，發現周嘉祥從操作、檢修平臺護欄缺陷處掉入了出鋼坑中。班長王敏立即組織搶救并送往醫院，經搶救無效死亡。
（三）現場勘察情況
事故發生后調查組調取了相關資料并對現場進行了勘察，情況如下：
1.大連特鋼公司煉鋼廠2#中頻爐是由兩個爐體（30T）組成，可以傾翻，用于鋼水冶煉。兩爐體之間有一出鋼坑，用于中頻爐鋼水收集轉運工位，出鋼坑長5米、寬3米、深6.5米，四周設有安全防護欄。
2.2#中頻爐操作、檢修平臺約500㎡，距爐底高6.5米，事故地點為2#中頻爐東、西兩個爐體間的出鋼坑。
3.2#中頻爐西側爐體爐嘴一側安全防護欄完好，東側爐體爐嘴一側安全防護欄，在拆卸爐嘴前，為拆卸爐嘴的需要，拆除了安全防護欄，爐圈吊掛在吊車上。
4.檢維修作業時，出鋼坑上面無任何防止高處墜落的安全防護措施。
十二、事故原因分析
通過現場勘察，調查取證，詢問有關人員，和專家鑒定及現場照片等相關資料認為：
（一）直接原因
機電公司鉚工周嘉祥，安全意識淡薄，對高空作業的危險性認識不足，在操作、檢修平臺爐嘴一側的安全防護欄已拆除的情況下冒險臨邊作業，并且沒有采取系安全繩等防護措施。
（二）間接原因
1. 機電公司沒有認真落實東特集團《關于檢修工作“三到位”的指示》（措施到位、思想到位、人員到位）要求，沒有落實《機電公司高處作業安全管理規定》有關高空作業的安全防護規定，在組織拆卸2#中頻爐爐嘴檢查維修作業中，在檢修平臺爐嘴一側的安全防護欄已拆除的情況下，出鋼坑上面沒有采取任何防高處墜落的安全防護措施，違章指揮，違章作業。
2.大連特鋼公司煉鋼廠，沒有按照大連特鋼公司《設備檢修、定修管理規定》有關要求，在機電公司組織拆卸2#中頻爐爐嘴檢查維修作業下發工作票后，沒有對作業現場的檢修工作進行跟蹤，沒有組織檢修工作“三方”確認（檢修方、設備科、安全科），沒有進行監護，對作業現場存在的安全隱患沒有發現和采取措施，也沒有及時糾正違章作業。
3.東特集團作為大連特鋼公司的上級單位，在“4·13”火災事故后，沒有深刻吸取事故教訓，對下屬單位的安全管理、指導不力，安全隱患排查治理工作不到位。
十三、事故責任分析和對事故責任者的處理意見
調查組按照堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，認真落實“四不放過”要求，通過現場勘察、調查取證和技術論證等認定，這是一起生產安全責任事故。根據《中華人民共和國安全生產法》、國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》、《遼寧省生產安全事故報告和調查處理實施辦法》等法律法規中的有關規定，對此次事故中負有責任的有關單位及人員做如下處理：
（一）對事故責任單位的處理意見
機電公司沒有落實安全生產規章制度，沒有認真執行東特集團《關于檢修工作“三到位”的指示》和《機電公司高處作業安全管理規定》，違章指揮，違章作業；沒有認真吸取屢次發生的安全生產事故教訓，安全隱患排查治理不到位，安全生產主體責任不落實。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議給予機電公司罰款人民幣300，000元的處罰。
（二）事故相關責任人的處理意見
1.機電公司鉚工周嘉祥，安全意識不足，對高空作業的危險性認識不到位，高處作業沒有采取安全防護措施，冒險臨邊作業，違章作業，因在本次事故中已經死亡免予行政處罰。
2.機電公司鉗工一班班長王敏，是現場作業負責人，同時為本次作業兼職安全員。在操作、檢修平臺爐嘴一側的安全防護欄已拆除的情況下，未采取任何防高空墜落安全防護措施，違章指揮檢修作業，對此次事故的發生負有直接責任。????
3.機電公司煉鋼檢修站站長張波，在接到檢修工作票后，對工作票中提到高空作業危險源的安全防護措施沒有確認，沒有落實《機電公司高處作業安全管理規定》，對此次事故的發生負有管理責任。
4.大連特鋼公司煉鋼廠中頻爐區域工程師楊冶，沒有按照大連特鋼公司《設備檢修、定修管理規定》要求，在下發工作票后沒有到作業現場對檢修工作進行跟蹤，未組織檢修工作“三方”確認，對此次事故的發生負有管理責任。
5.大連特鋼公司煉鋼廠副廠長于雷，作為設備檢維修工作主管廠長，負責煉鋼廠檢維修工作安全管理。落實大連特鋼公司《設備檢修、定修管理規定》不到位，安全隱患排查治理工作不到位，安全管理工作不力，對此次事故的發生負有領導責任。
6.機電公司副總經理張磊，作為安全生產工作負責人，落實東北特鋼集團《關于檢修工作“三到位”的指示》不到位，安全隱患排查治理工作不到位，安全管理工作不力，對此次事故的發生負有領導責任。
7.大連特鋼公司設備副總經理陳弢，負責領導和組織設備管理工作范圍內的安全生產工作，領導監督設備檢維修的安全管理。落實大連特鋼公司《設備檢修、定修管理規定》不到位，安全隱患排查治理工作不到位，安全管理工作不力，對此次事故的發生負有領導責任。
8.東特集團副總經理高炳巖，是東特集團安全生產工作負責人。對下屬單位的安全管理、監督不力，安全隱患排查治理工作不到位，對此次事故的發生負有領導責任。
依據《遼寧省生產安全事故報告和調查處理實施辦法》（遼政發〔2007〕29號）第二十九條第（二）款：對事故單位負責人及其他責任人員的行政處罰，由事故發生單位或有關主管部門實施。建議東特集團按照企業規定對上述責任人員進行處理，將處理結果報市安監局。
9.機電公司總經理尹鋼，作為安全生產第一責任人，未依法履行安全生產管理職責，對此次事故的發生負有領導責任。根據《安全生產法》第九十二條規定，建議給予尹剛罰款上一年年收入的百分之三十的處理。
十四、預防事故重復發生的措施
1.機電公司、大連特鋼公司，要深刻剖析本起事故和今年以來發生的事故原因，在責任、制度、規程等方面細致查找漏洞，尤其在現場管理和規程的執行等方面查找薄弱環節，研究和提出整改預防措施，加強考核，堅決避免類似事故的再發生。
2. 機電公司、大連特鋼公司對所有作業現場進行危險因素辨識，并結合辨識出的危險因素，采取針對性的安全措施。要按照“有臺必有欄、有坑必有蓋、有轉必有罩”的安全防護規定，在臨邊作業、高處作業，按照制度和規程采取防護網、安全繩等安全防護措施。
3.大連特鋼公司應按《固定式鋼梯及平臺安全要求（第3部分：工業防護欄桿及鋼平臺）》（GB4053.3—2009））標準要求，重新制作符合規定的中頻爐傾倒鋼水部位防護欄。
4.機電公司和煉鋼廠要加強對員工的安全生產教育和安全培訓工作，特別要對中爐作業區域的所有員工進行臨邊作業、高處作業的安全教育培訓，防止類似事故的發生。
5.機電公司要及時修訂《設備檢修規定》，針對檢修過程中可能存在的問題，提出更為嚴謹的管理要求或標準，進一步完善危險作業流程，明確責任，組織有關單位和人員進行學習，確保制度和規定落實到位。
6.東特集團應認真履行《安全生產法》規定的企業安全生產主體責任和主要負責人安全生產職責，落實全員安全生產責任制，加強下屬單位的安全管理和監督，加強全公司的安全隱患排查治理工作。
十五、附件：
證人調查筆錄、事故現場照片、死亡證明、專家鑒定結論等有關資料
十六、參加調查人員：簽名表附后
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東北特殊鋼集團機電工程有限公司“8.27”高處墜落事故調查組
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