一、企業名稱：南通威鵬船舶工程有限公司大連分公司

二、經濟類型：有限責任公司分公司

三、事故發生時間：2016年1月3日14時30分

四、事故地點：大連船舶重工集團2工場2-1船塢內30萬噸原油船62#船3#中貨艙

五、事故類別：高處墜落

六、事故原因：防護措施不當

七、事故嚴重級別：死亡1人

八、傷亡人員情況：

九、本次事故損失工作日總數：6000天

十、本次事故直接經濟損失：60萬元

十一、事故詳細經過：

1. 南通威鵬船舶工程有限公司大連分公司（以下簡稱南通威鵬大連公司），2004年6月26日在莊河市工商行政管理局注冊成立；類型：有限責任公司分公司；法人代表：丁海平；總經理：丁晟展（公司實際負責人）；經營范圍：船舶修理和船舶建造（不含漁業船舶的修理和建造）的現場作業等。2014年11月3日取得大連市核定地方船舶建造類別和噸位證書；發證機關：莊河市水陸運輸管理所，有效期延長至2017年11月2日。未取得職業健康安全管理體系認證。

2.大連船舶重工集團有限公司（以下簡稱大連船舶重工集團），2005年12月9日在大連市工商行政管理局注冊成立；類型：有限責任公司；法人代表：劉征；住所：大連市西崗區沿海街1號；經營范圍：各種船舶、海洋工程及配套設備的開發等；下設1工場、2工場、3區等三個主廠區；2004年2月13日建立職業健康安全管理體系（OHSAS18001-2007標準）獲得挪威船級社的認證，2015年11月23日最新認證有效期至2018年11月23日。2工場位于大連市西崗區海防街1號。

3.邵金富（死者）男，52歲，吉林省大安市叉干鎮光明村后九合堂屯人，身份證號碼：222304196409143114。2013年8月與南通威鵬船舶工程有限公司大連分公司簽訂勞動合同，從事打磨工作，完成入廠新員工三級安全教育培訓。

1.南通威鵬大連公司2015年3月31日與大連船舶重工集團簽訂《工程項目承包合同》（編號2015協總字-39號），承包項目：分段制作、合攏、鐵硒，合同期限至2016年3月30日；雙方同時簽訂《職業健康安全環保協議書》（安字2015 -39號）。

2.30萬噸原油船62#船，大連船舶重工集團2工場2015年5月4日開工建造，2015年11月19日進入2-1船塢鋪底合攏，南通威鵬大連公司參與該船合攏、鐵硒等作業。

3. 1月3日，南通威鵬大連公司任金全副總經理安排打磨班組對30萬噸原油船62#船3#中貨艙513甲板進行電焊找漏作業和打磨作業。電焊班班長常忠科安排5人在此倉作業，其中2人在第6、7橫艙壁間北側進行電焊找漏作業,2人在第1、2橫艙壁間北側進行打磨作業，邵金富（死者）在第3、4橫艙壁間的甲板合攏縫縱骨進行打磨作業。

1月3日下午14時40分左右，30萬噸原油船62#船3#中貨艙，正在513甲板倒掛梁第6、7橫艙壁間北側電焊找漏作業的南通威鵬大連公司電焊工馮可武聽到撲通一聲，回頭往艙底板看了一眼，看到像是一個人躺在艙底板，趕忙下去查看發現是同一公司的打磨工邵金富，躺在第3、 4道橫艙壁間距南側壁4米左右，頭向東、腳向西，面部側向上，人體仰臥體態，頭上帶有安全帽，帽帶扣在下顎上。腰間捆扎著安全帶，安全繩一端與安全帶連接在腰間右側，鎖鉤一端搭在左肩上。右手臂搭在腰間，左手上揚在頭部左側，左臂下壓著工具包，工具包帶跨在右肩上，雙手戴勞保手套。雙腳搭在4道橫艙壁下堆放的木板上。馮可武等趕緊打電話求援，將邵金富緊急送到市中心醫院，經搶救無效死亡。

事故發生后調查組調取了相關資料并對現場進行了勘察，情況如下：

1.3#中貨艙為長方體，東西方向擺放。東西長50.76m、南北寬23.80m、高29.23m,東側為分段開口方向，其他方向為封閉面，艙室內有7道橫艙壁，從東至西等距分布，橫艙壁之間間距6.33米，在第3、4道橫艙壁間上方甲板靠南側壁4米有一人孔，打磨使用的風帶從該處引入艙室，從上至下搭建3層吊板，第1層甲板合攏縫吊板延合攏縫南北走向，距艙底板28米；第2層甲板段與壁部段吊板，延南側壁東西走向，距艙底板22米；第3層壁部段與底部段吊板，延南側壁東西走向，距艙底板7米。吊板寬度均為0.7米，側邊均設有1.1米高防護欄，吊板底部側面均掛有高度1.1米的防護網。南側壁和西側艙壁拐角上方甲板有人孔，設有上下梯子，作業人員可以從此處出入艙室，并分別與第2層和第3層吊板連接。南側壁從下至上分段設置合理化吊板并綁扎防護網。

2.邵金富佩戴的安全帽、安全帶完好無損，全身衣物沒有刮蹭痕跡，自制工具包內的手持砂輪機、砂輪片、機油瓶等打磨用具散落在艙底板身體周圍。安全繩鎖鉤完好。

3.邵金富攜帶的工具包為利用廢塑料油桶改制而成，工具包背帶長：80厘米；廢塑料油桶長：35厘米；寬：25厘米；高：30厘米，內裝SD150砂輪機1把；砂輪片6片；潤滑油350毫升兩瓶；其他小件磨具8個，事故后進行收集稱重共計5.85公斤。

4.風管從第3、4道橫艙壁間甲板人孔處引入，自然下垂，風管尾端盤堆在艙室第二層吊板513B水平縫與立縫交匯處。第3、4道橫艙壁間所有防護欄、防護網未見有破損。

5.甲板合攏縫縱骨的打磨痕跡明顯，據電焊班班長常忠科介紹，該處打磨工作已經完成。

當日在3#中貨艙工作的共有6人分布在各處作業，因工作場所較大，作業人員分散，視線相互遮擋，因此事故發生時沒有目擊者。

根據事故調查、現場勘察情況和邵金富躺臥的位置和姿態分析判斷，邵金富當天負責甲板合攏縫縱骨打磨，作業位置在頂層甲板一層合攏縫吊板上。邵金富完成此處作業并摘下安全繩鎖鉤，準備轉換作業場所時，在引入風管的人孔處從第1層甲板合攏縫吊板翻出護欄和防護網，墜落艙室底板（不排除其在引入風管的人孔處擺放風管時身體探出防護網，斜挎在右肩上的自制工具包蕩出防護網，突發外力作用將身體帶出防護網）。

十二、事故原因分析

通過現場勘察，調查取證，詢問有關人員，和專家鑒定及現場照片等相關資料認為：

（一）直接原因

南通威鵬大連公司打磨工邵金富安全意識淡薄，在安全繩沒有掛在固定處的情況下，身體探出防護網，墜落艙室底板。

南通威鵬大連公司對員工的安全教育不到位，班前安全教育沒有針對性，沒有針對高處作業提出要求；未對操作人員攜戴的工具包等自制裝備進行安全風險分析，制定相關管理制度；對于操作人員高處作業結束后轉換作業場所，在摘下安全繩鎖鉤后的相關行為規定不完善；高處作業相應的監護、巡查不到位，未能發現和有效制止員工身體探出防護網的不安全行為。

十三、事故責任分析和對事故責任者的處理意見

調查組按照堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，認真落實“四不放過”要求，通過現場勘察、調查取證和技術論證等認定，這是一起生產安全責任事故。根據《中華人民共和國安全生產法》、國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》、《遼寧省生產安全事故報告和調查處理實施辦法》等法律法規中的有關規定，對此次事故中負有責任的有關單位及人員做如下處理：

南通威鵬大連公司對員工的安全教育不到位，班前安全教育沒有針對性，沒有針對高處作業提出要求；未對操作人員攜戴的工具包等自制裝備進行安全風險分析，制定相關管理制度；對于操作人員高處作業結束后轉換作業場所，在摘下安全繩鎖鉤后的相關行為規定不完善；高處作業相應的監護、巡查不到位，未能發現和有效制止員工身體探出防護網的不安全行為，對事故的發生負有主體責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議給予南通威鵬大連公司罰款人民幣200，000元的處理。

1.南通威鵬大連公司打磨工邵金富安全意識淡薄，在沒有掛安全繩的情況下，身體探出防護網，墜落艙室底板。因在本次事故中已經死亡，免予行政處罰。

2. 南通威鵬大連公司電焊班班長常忠科，安全教育不到位，組織班前安全教育沒有針對性，沒有針對高處作業提出要求；高處作業相應的監護、巡查不到位，未能發現和有效制止員工的不安全行為，對事故的發生負有責任。

3. 南通威鵬大連公司副總經理任金全，作為公司安全生產工作的負責人，未組織對操作人員攜戴的工具包等自制裝備進行安全風險分析，制定相關管理制度；對于操作人員高處作業結束后轉換作業場所，在摘下安全繩鎖鉤后的相關行為規定不完善，對此次事故的發生負有重要領導責任。

依據《遼寧省生產安全事故報告和調查處理實施辦法》（遼政發〔2007〕29號）第二十九條第（二）項：對事故單位負責人及其他責任人員的行政處罰，由事故發生單位或有關主管部門實施。建議南通威鵬大連公司按照企業內部規定對上述責任人員進行處理，將處理結果報市安監局。

4.南通威鵬大連公司總經理丁晟展，作為公司的安全生產工作主要負責人，未能有效履行安全生產管理職責，對此次事故的發生負有領導責任。根據《安全生產法》第九十二條規定，建議給予丁晟展予以上一年年收入百分之三十的處罰。

?? 十四、預防事故重復發生的措施

1.對涉及高處作業場所的打磨、電焊、找漏等作業，要立即完善其安全操作規程，及時對相關員工進行教育、培訓，并加強巡檢、加強考核。

2.對高處作業使用的所有工具以及工具包（箱）進行安全風險性分析，對于影響安全作業的工具以及工具包（箱）一律停止使用。

3.要規范作業人員在吊板上作業期間鋪設線帶的行為，禁止亂扔或不規范投放物件和線帶。

4.要加強作業現場監護、巡查，加強現場作業人員勞保護具佩戴和使用情況的檢查，加大違章操作的考核力度。

5.將事故情況向職業健康安全管理體系認證機構---北京大陸航星質量體系中心股份有限公司進行通報，盡快完成職業健康安全管理體系認證工作，提升企業安全管理水平。

1.該項目復工前，聘請具備相應資質的機構進行安全現狀評價，在安全隱患全部整改完成后報請復工。

2.將事故情況通報職業健康安全管理體系認證機構---挪威船級社，有針對性地進行職業健康安全管理體系審核，提升企業安全管理水平。

十五、附件：

證人調查筆錄、事故現場照片、死亡證明、專家鑒定結論等有關資料

十六、參加調查人員：簽名表附后

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南通威鵬船舶工程有限公司大連分公司“1.3”高處墜落事故調查組