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唐山市榮達建筑工程有限公司“1·23”高處墜落事故調查報告

2015年1月23日13時30分左右,唐山市榮達建筑工程有限公司在灤南縣倴城鎮澤平莊園住宅小區一標段6號樓發生一起高處墜落事故,造成一人死亡,直接經濟損失60萬元。
???   事故發生后,灤南縣政府高度重視,要求依法依規調查,嚴肅處理事故單位及相關責任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實用事故教訓推動安全生產工作。
???   依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定,1月23日,經灤南縣政府批準,成立了由縣安全監管局、縣監察局、縣公安局、縣住建局、縣總工會等有關單位參加的唐山市榮達建筑工程有限公司“1·23”高處墜落事故調查組(以下簡稱事故調查組),同時邀請縣檢察院派員參加,對事故展開全面調查。
???   事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證、詢問有關人員,查明了事故發生的經過、原因,認定了事故性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施。現將有關情況報告如下:
???   一、事故相關單位概況及合同簽訂情況
???   (一)唐山京東房地產開發有限公司。
???   唐山京東房地產開發有限公司(以下簡稱京東公司),成立于2010年6月12日,位于灤南縣倴城鎮中大街38號,法定代表人徐耀東,營業執照注冊號:130224000006445,公司類型為有限責任公司(法人獨資),注冊資本伍仟萬元,經營范圍為房地產開發及經營、房屋租賃,營業期限為2010年6月12日至2030年6月12日。該公司具有叁級房地產開發企業資質,批準從事房地產開發經營業務時間為2010年10月19日。
???   (二) 唐山市榮達建筑工程有限公司。
???   唐山市榮達建筑工程有限公司(以下簡稱榮達公司),成立于2002年4月25日,位于灤南縣縣城友誼路南段,法定代表人杜鐵鋼,營業執照注冊號:130224000001117,公司類型為有限責任公司(自然人獨資),注冊資本貳仟柒佰玖拾萬元,經營范圍為工業與民用建筑、裝飾、裝潢及塑鋼鋁合金門窗制作、銷售、安裝;建筑設備租賃維修;建材、鋼材、水泥批發零售,營業期限為2002年4月25日至2022年4月25日。該公司具有房屋建筑工程施工總承包貳級資質,資質證書編號:A2014013022401-4/1,可承擔單項建安合同額不超過企業注冊資本金5倍的下列房屋建筑工程的施工:28層及以下、單跨跨度36米及以下的房屋建筑工程,高度120米及以下的構筑物,建筑面積12萬平方米及以下的住宅小區或建筑群體。該公司于2005年4月8日取得了由河北省住房和城鄉建設廳頒發的安全生產許可證,編號:(冀)JZ安許證字[2005]001526-1/2,許可范圍為建筑施工。該公司現有員工500余人,其中安全管理人員16人。
???   (三)河北中通工程項目管理有限公司。
???   河北中通工程項目管理有限公司(以下簡稱中通公司),成立于2010年3月3日,位于石家莊市新華區合作路328號,法定代表人鄭志剛,企業法人營業執照注冊號:130100000288345,公司類型為有限責任公司(自然人投資或控股),注冊資本叁佰萬元,經營范圍為建設工程招標代理、工程監理、工程造價咨詢、工程技術咨詢、技術服務(法律、法規及國務院決定禁止或者限制的事項,不得經營;需其它部門審批的事項,待批準后,方可經營),營業期限為2010年3月3日至2030年3月3日。該公司于2014年4月3日取得了由國家住房和城鄉建設部頒發的具有房屋建筑工程監理甲級和市政公用工程監理甲級的資質證書,可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務,證書編號:E113008977-472,資質有效期至2019年4月3日。
???   (四)合同簽訂情況。
???   1.2014年5月15日,京東公司與榮達公司簽訂灤南縣澤平莊園住宅小區工程一標段施工合同,京東公司將其開發的位于灤南縣城北河新區崇法大街以北、金江路西側的灤南澤平莊園住宅小區工程一標段承包給榮達公司,雙方按照合同條款履行合同所約定的全部權利、義務及責任。
???   2.2014年5月15日,京東公司與中通公司簽訂灤南澤平莊園住宅小區工程委托監理合同,京東公司委托中通公司對其開發的位于灤南縣城北河新區崇法大街以北、金江路西側的灤南澤平莊園住宅小區工程進行監理,雙方按照合同條款履行合同所約定的全部權利、義務及責任。
???   二、事故發生經過和救援過程
???   (一)事故發生經過。
???   2015年1月23日12時30分左右,榮達公司架子工班班長左會軍組織工人們開始對灤南縣倴城鎮澤平莊園住宅小區一標段建筑工地現場進行清理作業,其中左會軍與小工戚振久負責到6號樓17層整理散亂的扣件及配合6號樓北側的5號塔吊對6號樓17層南側及西側的兩個卸料平臺進行拆除。左會軍和戚振久在整理扣件過程中,收到5號塔吊拆除卸料平臺的信號后,由左會軍到樓外卸料平臺上配合塔吊對卸料平臺進行拆除,但因對講機在戚振久身上,整理扣件時一直由戚振久通過對講機與塔吊司機聯系。12時50分左右,戚振久收到塔吊司機拆除17層南側卸料平臺的信息后,便通知左會軍,左會軍按規程到卸料平臺進行掛鉤及拆除腳手板,并與戚振久每人拆除了一個木楔,之后由戚振久上到上一層樓內將起固定作用的鋼絲繩拆除,拆除后戚振久回到17層,通過對講機指揮塔吊司機將南側卸料平臺吊走。13時左右,南側卸料平臺拆除后,樓下工人喊話通知左會軍和戚振久,稱先用5號塔吊吊運樓下物料,于是左會軍和戚振久便繼續整理扣件。13時30分左右,戚振久未經批準,私自翻越6號樓17層西窗口處的護欄,到卸料平臺上搬動腳手板,身體失衡,不慎自卸料平臺墜落至地面受傷。
???   (二)事故救援過程。
???   13時30分左右,正在2號樓東北側地面物料堆放處指揮吊運物料的技術員兼安全員劉釗發現一人從6號樓墜落至地面,其立即電話通知了施工現場工長杜盛良,并撥打了120急救電話。13時40分左右,120急救人員趕到現場,對戚振久進行了急救,后將其送至灤南縣醫院進行搶救。14時20分左右,戚振久經搶救無效死亡。
???   三、事故原因和性質
???   (一)直接原因。
???   戚振久在未持有架子工操作資格證的情況下,未經批準,私自翻越6號樓17層西窗口處的護欄,到卸料平臺上搬動腳手板,且未系安全帶,身體失衡,不慎自卸料平臺墜落至地面。
???   (二)間接原因。
???   1.安全管理不到位。
???   (1)榮達公司安全管理人員未盡到安全管理職責,安全檢查不及時,隱患排查不力,未能及時發現并制止工人的違章作業行為。
???   (2)中通公司監理人員未認真履行安全監理職責,未能及時發現并制止工人的違章作業行為。
???   2.安全教育培訓不到位
???   榮達公司對工人安全教育培訓不到位,未教育和督促工人嚴格執行崗位安全操作規程,導致工人安全意識淡薄,對其工作崗位存在的危險因素缺乏足夠的認識,對違章作業的危險性認識不足,自我防范意識不強,以致沒有采取有效的預防措施。
???   (三)事故性質。
???   經調查認定,這是一起因安全管理不到位、教育培訓不到位、違章作業而引發的生產安全責任事故。
???   四、事故的責任認定及處理建議
???   (一)建議公司內部處理的人員。
???   1.左會軍,男,榮達公司澤平莊園項目部架子工班班長,負責全班生產、安全工作。未盡到安全管理職責,未教育和督促工人嚴格執行崗位安全操作規程,安全檢查不及時,隱患排查不力,未能及時發現并制止工人違章作業的行為,對此次事故的發生負有主要責任,建議榮達公司按照企業內部管理規定解除與其簽訂的勞動合同。
???   2.劉釗,男,榮達公司澤平莊園項目部技術員兼安全員,負責項目部安全檢查工作。未盡到安全管理職責,未教育和督促工人嚴格執行崗位安全操作規程,安全檢查不及時,隱患排查不力,未能及時發現并制止工人違章作業的行為,對此次事故的發生負有主要責任,建議榮達公司按照企業內部管理規定解除與其簽訂的勞動合同。
???   3.杜盛良,男,榮達公司澤平莊園項目部工長,負責施工現場管理工作。未盡到安全管理職責,未教育和督促工人嚴格執行崗位安全操作規程,安全檢查不及時,隱患排查不力,未能及時發現并制止工人違章作業的行為,對此次事故的發生負有主要責任,建議榮達公司按照企業內部管理規定解除與其簽訂的勞動合同。
???   4.王艷艷,女,榮達公司澤平莊園項目部項目經理。未盡到安全管理職責,未教育和督促工人嚴格執行崗位安全操作規程,組織隱患排查不力,以致未能及時發現并制止工人違章作業的行為,對此次事故的發生負有重要責任,建議榮達公司按照企業內部管理規定給予5000元的經濟處罰。
???   5.張建國,男,榮達公司安全科長。未盡到安全管理職責,未教育和督促工人嚴格執行崗位安全操作規程,組織隱患排查不力,以致未能及時發現并制止工人違章作業的行為,對此次事故的發生負有重要責任,建議榮達公司按照企業內部管理規定給予5000萬元的經濟處罰。
???   6. 裴慶河,男,中通公司駐灤南縣倴城鎮澤平莊園住宅小區項目部總監,負責該項目的全面監理工作。對施工現場的安全檢查不到位,沒有及時發現工人的不安全行為,對此次事故的發生負有重要責任。建議中通公司責令裴慶河寫出深刻檢查并對其進行批評教育。
???   (二)建議給予行政處罰人員。
???   7.張順,男,榮達公司總經理,分管安全生產工作,同時負責公司全面工作。未依法履行安全生產管理職責,安全管理不到位,安全教育培訓不到位,未及時督促、檢查澤平莊園住宅小區項目部安全生產工作,以致未能及時消除生產安全事故隱患,對此次事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定,建議由唐山市灤南縣安全生產監督管理局給予張順上一年年收入30%即7200元罰款的行政處罰。
???   (三)對事故責任單位的處理建議。
???   榮達公司安全管理不到位,隱患排查不力,未能及時發現并制止工人的違章作業行為;安全教育培訓不到位,未教育和督促工人嚴格執行崗位安全操作規程,導致工人安全意識淡薄,對違章作業的危險性認識不足,對事故發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定,建議由唐山市灤南縣安全生產監督管理局給予榮達公司20萬元罰款的行政處罰。
???   五、事故防范和整改措施建議
???   (一)榮達公司要舉一反三,認真吸取事故教訓,立即對本單位所有在建工程開展安全生產大檢查,全面排查和消除各類事故隱患,杜絕各類事故的發生。
???   (二)榮達公司要加強對工人的安全教育和培訓,提高工人對工作環境危險因素的認識,掌握預防措施,切實增強工人安全防范意識。
???   (三)榮達公司要做好現場日常安全檢查工作,加大檢查力度,真正發揮安全管理作用,做到專人負責,不留死角,堅決杜絕違章操作和施工人員的不安全行為,確保生產安全。
???   (四)中通公司要認真履行監理職責,加強對本單位監理的所有在建工程施工現場進行安全監管,并督促企業全面排查安全隱患,做到安全檢查全覆蓋。
???   (五)灤南縣住建局要認真總結事故教訓,舉一反三,切實加強行業監管,加大監督檢查力度,全面排查各類隱患和問題,確保生產安全。
???