2015年8月22日，秦皇島市富貴鳥(niǎo)礦業(yè)有限公司在位于青龍滿(mǎn)族自治縣涼水河鄉(xiāng)落地村的馬尾溝鐵礦西北側(cè)第2至第3個(gè)臺(tái)階之間進(jìn)行鑿巖作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生1起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失150萬(wàn)元。
　　事故發(fā)生后，青龍滿(mǎn)族自治縣人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）等有關(guān)法律法規(guī)，成立了由縣安監(jiān)局、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)組成青龍滿(mǎn)族自治縣人民政府秦皇島市富貴鳥(niǎo)礦業(yè)有限公司“8·22”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)縣人民檢察院派員參加事故調(diào)查。
　　事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定和影像資料分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)及事故責(zé)任單位和相關(guān)人員的責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
　　一、事故單位基本情況
　　（一）秦皇島市富貴鳥(niǎo)礦業(yè)有限公司。
　　秦皇島市富貴鳥(niǎo)礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)富貴鳥(niǎo)公司）。成立于2008年4月10日；《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》注冊(cè)號(hào)為130321000001682；公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；注冊(cè)資本1000萬(wàn)元；經(jīng)營(yíng)地址位于青龍滿(mǎn)族自治縣涼水河鄉(xiāng)落地村；公司現(xiàn)有職工310人（包括管理人員5人）；公司法定代表人陳寶靈；經(jīng)營(yíng)范圍：鐵礦石開(kāi)采、鐵礦石磁選廠鐵精粉購(gòu)銷(xiāo)。富貴鳥(niǎo)公司目前是采選配套鐵選企業(yè),下設(shè)礦山、尾礦庫(kù)各1座，其中，馬尾溝鐵礦1座,采礦許可證號(hào)：C1300002010052120067190，有效期：2014年1月20日至2016年4月20日，屬于露天/地下開(kāi)采，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（冀）FM安許證字﹝2013秦200214﹞號(hào)，有效期：2013年4月9日至2016年4月8日。
　　（二）鑿巖機(jī)主及傷亡人員基本情況。
　　周志剛，D80鑿巖機(jī)合資人，機(jī)主，操作手；李國(guó)新，D80鑿巖機(jī)合資人。周慶珍、張士云，鑿巖機(jī)主周志剛雇傭人員。周志剛、李國(guó)新2人合資購(gòu)買(mǎi)了1臺(tái)D80鑿巖機(jī)，主要從事露天礦山鑿巖作業(yè)，沒(méi)有固定的工作場(chǎng)所。張士云和周慶珍是D80鑿巖機(jī)主周志剛雇傭的力工。周志剛、周慶珍、張士云3人均為富貴鳥(niǎo)公司馬尾溝鐵礦附近鄰村村民，均不是富貴鳥(niǎo)公司員工。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
　　2015年8月22日9時(shí)，富貴鳥(niǎo)公司采礦區(qū)管理員王士紅電話(huà)通知周志剛到富貴鳥(niǎo)公司馬尾溝采礦區(qū)西北側(cè)第2至第3個(gè)臺(tái)階之間進(jìn)行鑿巖作業(yè)；周志剛、張士云、周慶珍3人隨后于9時(shí)15分趕到作業(yè)地點(diǎn)。周志剛負(fù)責(zé)鑿巖機(jī)操作，張士云負(fù)責(zé)壘砌巖石，周慶珍負(fù)責(zé)拉風(fēng)壓管路；10時(shí)張士云在蹲著完成壘砌巖石作業(yè)起身后，身體站立不穩(wěn)，晃動(dòng)一下摔倒，滑落到距作業(yè)面5米處的碎石斜坡上。
　　（二）事故救援過(guò)程。
　　2015年8月22日10時(shí)，張士云滑落到距作業(yè)面5米處的碎石斜坡上后，周志剛和周慶珍立即趕到張士云身邊，發(fā)現(xiàn)張士云右側(cè)太陽(yáng)穴部位受傷出血，就馬上大聲呼叫他的名字并掐他的人中，其沒(méi)有反應(yīng)，隨后周志剛電話(huà)通知富貴鳥(niǎo)公司采礦區(qū)管理員王士紅說(shuō)：有人受傷了，抓緊聯(lián)系車(chē)輛送傷者去醫(yī)院搶救。王士紅接到事故報(bào)告后，立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)向富貴鳥(niǎo)公司安全科長(zhǎng)李景衛(wèi)報(bào)告了事故發(fā)生情況，李景衛(wèi)接到事故報(bào)告后迅速向公司常務(wù)副總經(jīng)理柴壯志報(bào)告了事故發(fā)生情況。王士紅及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)后，組織現(xiàn)場(chǎng)人員周志剛、周慶珍將張士云抬到1輛越野車(chē)上向醫(yī)院趕去，在途中王士紅撥打了120急救中心電話(huà)，120急救中心回復(fù)王士紅說(shuō)：為避免耽誤傷員救治，你們先將傷者送往就近的婁丈子醫(yī)院進(jìn)行搶救，120急救車(chē)隨后就到。王士紅、周志剛、周慶珍3人于11時(shí)30分，將張士云護(hù)送到婁丈子醫(yī)院進(jìn)行搶救，120急救車(chē)也及時(shí)趕到了婁丈子醫(yī)院，急救人員配合婁丈子衛(wèi)生院對(duì)傷者進(jìn)行全力搶救無(wú)效后，宣布傷者張士云于2015年8月22日14時(shí)30分死亡。
　　（三）事故上報(bào)情況。
　　急救人員配合婁丈子衛(wèi)生院對(duì)傷者進(jìn)行全力搶救無(wú)效，宣布傷者張士云于2015年8月22日14時(shí)30分死亡后，D80鑿巖機(jī)機(jī)主周志剛撥打了涼水河鄉(xiāng)派出所電話(huà)報(bào)警，公安民警接警后趕到事發(fā)地點(diǎn)對(duì)事故情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查，調(diào)查了解，排除了他殺和自殺的可能。隨后，富貴鳥(niǎo)公司采礦區(qū)管理員王士紅將張士云的死亡情況電話(huà)通知了富貴鳥(niǎo)公司安全科長(zhǎng)李景衛(wèi)，李景衛(wèi)于15時(shí)20分電話(huà)詢(xún)問(wèn)周志剛是否將事故情況上報(bào)，周志剛回復(fù)已經(jīng)報(bào)警。16時(shí)15分李景衛(wèi)得知周志剛撥打的是涼水河鄉(xiāng)派出所的報(bào)警電話(huà)后，馬上電話(huà)聯(lián)系富貴鳥(niǎo)公司常務(wù)副總經(jīng)理柴壯志告知周志剛報(bào)警情況。17時(shí)10分柴壯志責(zé)成李景衛(wèi)將事故情況上報(bào)了縣安監(jiān)局，縣安監(jiān)局接到事故上報(bào)后，及時(shí)上報(bào)了秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
　　三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)
　　（一）直接原因。
　　D80鑿巖機(jī)所在工作平臺(tái)的外部邊緣不足1米，邊緣斜坡上分布著大小不等的碎石，作業(yè)面邊緣處未設(shè)置安全網(wǎng)、防護(hù)欄等安全防護(hù)措施；死者張士云安全防護(hù)設(shè)施佩戴不齊全，安全意識(shí)淡薄，蹲著完成壘砌巖石作業(yè)起身后，身體站立不穩(wěn)，晃動(dòng)一下摔倒，滑落到距作業(yè)面5米處的碎石斜坡上。造成右側(cè)太陽(yáng)穴部位受傷出血，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
　　（二）間接原因。
　　1、富貴鳥(niǎo)公司安全管理不到位、安全隱患排查不到位，安全監(jiān)督檢查不到位，致使3名工人違章作業(yè)的情況未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，是事故發(fā)生的間接原因。
　　2、富貴鳥(niǎo)公司對(duì)臨時(shí)務(wù)工人員安全教育培訓(xùn)不到位，僅憑作業(yè)人員的工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行作業(yè)，是事故發(fā)生的又一間接原因。
　　（三）事故性質(zhì)。
　　這是1起遲報(bào)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　四、對(duì)事故單位及有關(guān)人員的處理建議
　　（一）免予追究責(zé)任人員。
　　張士云。其為周志剛、李國(guó)新雇傭的壘砌工。在作業(yè)過(guò)程中安全防護(hù)設(shè)施佩戴不齊全，安全意識(shí)淡薄，蹲著完成壘砌巖石作業(yè)起身后，身體不穩(wěn)，晃動(dòng)一下摔倒滑落至碎石斜坡5米處，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)此次事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，故不予追究其責(zé)任。
　　（二）建議公司內(nèi)部處理人員。
　　1、周志剛，D80鑿巖機(jī)機(jī)主之一，與富貴鳥(niǎo)公司簽署了《采區(qū)、破碎車(chē)間特種作業(yè)設(shè)備安全合同》，負(fù)責(zé)鑿巖作業(yè)。對(duì)雇傭的作業(yè)人員未進(jìn)行教育培訓(xùn)就上崗作業(yè)，且對(duì)死者張士云安全防護(hù)設(shè)施佩戴不齊全的情況未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有安全管理不到位的直接責(zé)任。建議富貴鳥(niǎo)公司對(duì)其解除D80鑿巖機(jī)的業(yè)務(wù)關(guān)系，永不續(xù)約。并將處理結(jié)果報(bào)青龍滿(mǎn)族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
　　2、王士紅，富貴鳥(niǎo)公司采礦區(qū)管理員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)管理工作。其對(duì)鑿巖、壘砌等作業(yè)人員安全管理不到位，安全監(jiān)督檢查不到位，致使3名工人違章作業(yè)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，在此次事故中負(fù)有管理責(zé)任。建議由富貴鳥(niǎo)公司按照內(nèi)部安全管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其處以1000元的經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理結(jié)果報(bào)青龍滿(mǎn)族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
　　3、李景衛(wèi)，富貴鳥(niǎo)公司安全科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全管理工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，其對(duì)鑿巖、壘砌等作業(yè)人員安全管理不到位，安全監(jiān)督檢查不到位，致使3名工人違章作業(yè)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，在此次事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由富貴鳥(niǎo)公司按照內(nèi)部安全管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其處以2000元的經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理結(jié)果報(bào)青龍滿(mǎn)族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
　　4、盧焱，富貴鳥(niǎo)公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)安全管理工作。其對(duì)公司礦山的安全管理工作督促檢查不到位，在此次事故中負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由富貴鳥(niǎo)公司按照內(nèi)部安全管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其處以3000元的經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理結(jié)果報(bào)青龍滿(mǎn)族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
　　（三）建議給予行政處罰人員。
　　柴壯志，富貴鳥(niǎo)公司常務(wù)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。未認(rèn)真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患，在此次事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任并存在遲報(bào)情節(jié)，建議按照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第11條第2款之規(guī)定，由青龍滿(mǎn)族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處上年度收入的（4.2712萬(wàn)元）60%即2.56272萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。
　　（四）對(duì)事故單位的處理建議。
　　富貴鳥(niǎo)公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理措施落實(shí)不到位，企業(yè)安全隱患排查不到位，企業(yè)安全監(jiān)督檢查不到位，企業(yè)安全教育不到位，導(dǎo)致發(fā)生死亡1人的事故，建議按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第109條第1款之規(guī)定，由青龍滿(mǎn)族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)富貴鳥(niǎo)公司處以20萬(wàn)元的行政處罰。
　　五、事故防范和整改措施
　　為總結(jié)本起事故教訓(xùn)，在今后工作中企業(yè)必須嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)和安全管理，提高安全防范意識(shí)，舉一反三，杜絕三違現(xiàn)象，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。要認(rèn)真落實(shí)以下防范措施，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。
　　（一）企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)礦山采場(chǎng)工作面的現(xiàn)場(chǎng)管理，按設(shè)計(jì)自上而下進(jìn)行臺(tái)階開(kāi)采，在危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置安全生產(chǎn)警示標(biāo)識(shí)，對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)面采取有效技術(shù)防范措施，確保生產(chǎn)安全。
　　（二）企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)員工的安全培訓(xùn)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員和特種作業(yè)人員的資格管理，認(rèn)真開(kāi)展職工三級(jí)安全教育及其他培訓(xùn)工作，嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程。
　　（三）企業(yè)要在全公司范圍內(nèi)對(duì)此次事故進(jìn)行通報(bào)，認(rèn)真總結(jié)事故發(fā)生的原因，讓每一名員工都要從中吸取事故教訓(xùn)，提高員工的安全防范意識(shí)，杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
　　（四）企業(yè)在生產(chǎn)過(guò)程中，要聘用有資質(zhì)和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的鑿巖專(zhuān)業(yè)人員，不符合國(guó)家安全管理規(guī)定和不具備作業(yè)條件的單位和個(gè)人，一律不予聘用和簽約，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。