廣東省深圳市某供水網絡干線工程坍塌事故
?一、事故簡介
????2000年1月30日，由鐵道部某工程局施工的廣東省深圳市東部某供水網絡干線工程H標段在隧洞出口某工段發生塌方事故。1月31日凌晨3時40分該單位在對塌方段進行搶險處理過程中，再次發生塌方，當場掩埋搶險人員7人，其中造成5人死亡，2人輕傷，直接經濟損失約39萬元。
????二、事故發生經過
????廣東省深圳市某供水網絡干線工程是深圳市重點工程，建設單位是深圳市東部某供水網絡工程建設指揮部，施工單位是鐵道部某工程局，質檢單位為市某工程質量監督站，設計單位市水利規劃院和鐵道部隧道局設計院，監理單位為某監理公司。該工程由鐵道部某工程局項目部私自分包給平潭縣某建筑公司施工。2000年1月4日，鐵道部某工程局項目經理豐××因事暫離崗位，臨時安排助理工程師聶××負責全面工作，專職安全員謝××也于1月份探親，現場無專職安全員。
????2000年1月30日，分包隊伍平潭縣某建筑公司安排十余人在出口該工段二襯拱部安裝綁扎鋼筋，掘進班有五人在清理該工段下導隧道土方，并開始安裝格柵拱架，15時許，施工人員發現該段右側邊墻起拱線位置處出現裂縫，并有掉渣掉砼現象，施工隊即帶人加固支撐，因不起作用便組織施工人員撤離了施工現場，并報告了項目部與監理部。項目部和監理部相關人員在現場研究制定了口頭塌方搶險處理方案：先噴注砼對塌方暴露圍巖及時進行封閉，然后做方木排架，對塌落拱進行支撐加固措施，再打入φ28鋼筋錨桿，長度2.5～4m，布設φ28間距為40mm的鋼筋拱架及布設φ6間距為150mm鋼筋網片。
????1月31日0時00分至3時30分，掘進班5人、電焊班2人、襯砌班4人繼續進行搶險。凌晨3時30分左右，在掘進班即將布設完成鋼筋網片，準備噴射砼時，原塌方處圍巖再次發生整體塌落，土量約20m3，將正在施工作業的7名作業人員埋人塌體中，項目部于凌晨5時左右挖出全部被埋人員，并送醫院搶救，其中5人搶救無效死亡，2人輕傷。
????三、事故原因分析
????1．技術方面
????未嚴格按照設計與圖紙施工，造成初支體系未達到設計要求的承載能力。按設計要求，超前注漿小導管(φ32)17根，間距為40cm，初支噴砼厚度15cm，而根據現場實測塌方部位左側拱頂部位超前小導管4根，沒有噴漿，右側無超前小導管；初支噴砼局部砼厚度1Ocm，拱頂局部僅為4～5cm。
????塌方處隧道穿過圍巖為水工V類強風化軟巖，現場土質為粘土，無水時，有一定自穩能力，但遇水浸泡后，圍巖本身的自穩能力受到破壞。此處圍巖曾經雨水浸泡，未引起足夠重視。
????由于未嚴格按照設計與圖紙施工，造成初支體系未達到設計要求的承載能力；未按要求進行有效量測與監控，未采取有效處理措施，使圍巖持續變形，從而喪失自穩；是此次事故中第一次坍塌的技術原因。
????圍巖第一次塌方后已喪失自穩能力，現場未認真研究塌方處理措施，搶險措施錯誤。因錨桿長度不夠，未進入原狀土，打錨桿在松散土體中起不到錨固作用，相反，打錨桿時鉆機會造成土體擾動，加速坍方的形成。盲目搶險，無可靠安全保障措施與逃生措施是第二次坍塌及導致多人死亡事故的原因。
????2．管理方面
????施工單位項目部管理、技術力量薄弱，項目管理混亂，安全體制不健全，安全管理不到位，未按投標文件的承諾配備管理與技術人員，現場主要工程技術人員無隧道施工經驗，項目經理無資質證，專職安全員回家探親后，現場無專職安全人員管理。
????在施工生產過程中未嚴格按施工組織設計施工，搶險作業未按程序編制書面搶險方案和進行審批。沒有認真實施事故防范措施，對圍巖被水浸泡和以前的塌方認識不足，險情發生后盲目套用以前的搶險方案。因此，現場安全生產管理失控是此次事故的重要原因。
????監理、質量監督工作不到位，對施工質量不符合設計要求的部位未嚴格要求整改，未按規定進行隱蔽工程驗收，總監、監理無證上崗。質量監督單位對工程質量監督不嚴也是此次事故的重要原因。
????建設單位指揮部，未對監理單位、施工單位實施有效的監督管理是此次事故的重要管理原因。
????四、事故結論與教訓
????綜上所述：這是一宗由于不按設計圖紙施工，違法分包，違反施工程序，施工管理混亂，安全與技術體制不健全，安全與技術管理不到位而造成的三級重大責任事故。施工單位未經甲方許可，私自將工程主體分包出去，屬違法分包工程；同時對分包隊伍管理不到位，造成施工中偷工減料，未按設計施工，“以包代管、包而不管”。主要責任主體為施工單位、監理單位，主要責任人為項目經理和監理總監。
????五、事故的預防對策
????施工單位須建立健全安全與質量保證體系，調整項目部領導班子，配備合格的安全與技術管理人員。應建立健全安全監督機制，層層抓落實，安全責任落實到人，保障安全工作順利進行。
????參與工程建設的各方應加強安全教育與技能教育，制定完善、針對性強的施工組織設計與搶險方案，禁止盲目施工、盲目搶險，確保作業人員的安全。嚴格按設計和規范施工，嚴格隱蔽驗收程序。
????監理單位應嚴格按業主委托，配備合格的監理人員，實施對工程質量、安全、工期、投資全方位和全過程的監理。建設單位應嚴格按基本建設程序，對工程進行監督檢查。工程質量監督單位，應加強對工程質量的監督檢查。
????六、專家點評
????建設工程施工單位，必須嚴格依法施工生產，違法轉(分)包工程，勢必造成生產管理和安全管理出現嚴重漏洞，并且由于在管理中存在嚴重缺陷，因而“以包代管、包而不管”自然形成了生產管理上的事故隱患。
????在參與建設工程的各個方面，特別是建設工程監理單位是否盡職盡責，都直接影響到工程質量和生產安全，直接關系到人民群眾的生命安全。在建設工程施工過程中，任何不負責任或者玩忽職守的行為，都會給國家財產和人民群眾的生命安全造成損失。
????施工組織設計或者施工方案，是指導施工生產的基本技術要領，是施工生產的技術依據。建設工程必須嚴格按設計和規范施工，嚴格隱蔽驗收程序，嚴禁偷工減料，出現險情，應立即停止施工，疏散人員。搶險方案的編制應符合施工組織設計的編制程序，具備安全保障與逃生措施。建設各方都應建立健全質量安全保證體系，并確保體系的正常運作。
????在本案例中，首先是超前注漿小導管的數量不足，按設計要求為17根，而實際只有4根，同時沒有注漿，鋼筋網表面噴砼厚度最薄處為4cm，遠遠小于設計要求15cm的厚度，這是導致坍塌的最重要的原因。
????監測不力是另一個重要原因，現場施工方和監理方都無巖土工程專業技術人員，對水工V類強風化軟巖遇水浸泡自穩能力急劇下降這一現象缺乏認識。總結以往施工經驗，隧道工程掘進作業應嚴格按照“管超前、嚴注漿，短進尺、強支護、勤監測、早封閉”十八字方針從事施工。
????2000年1月30日，由鐵道部某工程局施工的廣東省深圳市東部某供水網絡干線工程H標段在隧洞出口某工段發生塌方事故。1月31日凌晨3時40分該單位在對塌方段進行搶險處理過程中，再次發生塌方，當場掩埋搶險人員7人，其中造成5人死亡，2人輕傷，直接經濟損失約39萬元。
????二、事故發生經過
????廣東省深圳市某供水網絡干線工程是深圳市重點工程，建設單位是深圳市東部某供水網絡工程建設指揮部，施工單位是鐵道部某工程局，質檢單位為市某工程質量監督站，設計單位市水利規劃院和鐵道部隧道局設計院，監理單位為某監理公司。該工程由鐵道部某工程局項目部私自分包給平潭縣某建筑公司施工。2000年1月4日，鐵道部某工程局項目經理豐××因事暫離崗位，臨時安排助理工程師聶××負責全面工作，專職安全員謝××也于1月份探親，現場無專職安全員。
????2000年1月30日，分包隊伍平潭縣某建筑公司安排十余人在出口該工段二襯拱部安裝綁扎鋼筋，掘進班有五人在清理該工段下導隧道土方，并開始安裝格柵拱架，15時許，施工人員發現該段右側邊墻起拱線位置處出現裂縫，并有掉渣掉砼現象，施工隊即帶人加固支撐，因不起作用便組織施工人員撤離了施工現場，并報告了項目部與監理部。項目部和監理部相關人員在現場研究制定了口頭塌方搶險處理方案：先噴注砼對塌方暴露圍巖及時進行封閉，然后做方木排架，對塌落拱進行支撐加固措施，再打入φ28鋼筋錨桿，長度2.5～4m，布設φ28間距為40mm的鋼筋拱架及布設φ6間距為150mm鋼筋網片。
????1月31日0時00分至3時30分，掘進班5人、電焊班2人、襯砌班4人繼續進行搶險。凌晨3時30分左右，在掘進班即將布設完成鋼筋網片，準備噴射砼時，原塌方處圍巖再次發生整體塌落，土量約20m3，將正在施工作業的7名作業人員埋人塌體中，項目部于凌晨5時左右挖出全部被埋人員，并送醫院搶救，其中5人搶救無效死亡，2人輕傷。
????三、事故原因分析
????1．技術方面
????未嚴格按照設計與圖紙施工，造成初支體系未達到設計要求的承載能力。按設計要求，超前注漿小導管(φ32)17根，間距為40cm，初支噴砼厚度15cm，而根據現場實測塌方部位左側拱頂部位超前小導管4根，沒有噴漿，右側無超前小導管；初支噴砼局部砼厚度1Ocm，拱頂局部僅為4～5cm。
????塌方處隧道穿過圍巖為水工V類強風化軟巖，現場土質為粘土，無水時，有一定自穩能力，但遇水浸泡后，圍巖本身的自穩能力受到破壞。此處圍巖曾經雨水浸泡，未引起足夠重視。
????由于未嚴格按照設計與圖紙施工，造成初支體系未達到設計要求的承載能力；未按要求進行有效量測與監控，未采取有效處理措施，使圍巖持續變形，從而喪失自穩；是此次事故中第一次坍塌的技術原因。
????圍巖第一次塌方后已喪失自穩能力，現場未認真研究塌方處理措施，搶險措施錯誤。因錨桿長度不夠，未進入原狀土，打錨桿在松散土體中起不到錨固作用，相反，打錨桿時鉆機會造成土體擾動，加速坍方的形成。盲目搶險，無可靠安全保障措施與逃生措施是第二次坍塌及導致多人死亡事故的原因。
????2．管理方面
????施工單位項目部管理、技術力量薄弱，項目管理混亂，安全體制不健全，安全管理不到位，未按投標文件的承諾配備管理與技術人員，現場主要工程技術人員無隧道施工經驗，項目經理無資質證，專職安全員回家探親后，現場無專職安全人員管理。
????在施工生產過程中未嚴格按施工組織設計施工，搶險作業未按程序編制書面搶險方案和進行審批。沒有認真實施事故防范措施，對圍巖被水浸泡和以前的塌方認識不足，險情發生后盲目套用以前的搶險方案。因此，現場安全生產管理失控是此次事故的重要原因。
????監理、質量監督工作不到位，對施工質量不符合設計要求的部位未嚴格要求整改，未按規定進行隱蔽工程驗收，總監、監理無證上崗。質量監督單位對工程質量監督不嚴也是此次事故的重要原因。
????建設單位指揮部，未對監理單位、施工單位實施有效的監督管理是此次事故的重要管理原因。
????四、事故結論與教訓
????綜上所述：這是一宗由于不按設計圖紙施工，違法分包，違反施工程序，施工管理混亂，安全與技術體制不健全，安全與技術管理不到位而造成的三級重大責任事故。施工單位未經甲方許可，私自將工程主體分包出去，屬違法分包工程；同時對分包隊伍管理不到位，造成施工中偷工減料，未按設計施工，“以包代管、包而不管”。主要責任主體為施工單位、監理單位，主要責任人為項目經理和監理總監。
????五、事故的預防對策
????施工單位須建立健全安全與質量保證體系，調整項目部領導班子，配備合格的安全與技術管理人員。應建立健全安全監督機制，層層抓落實，安全責任落實到人，保障安全工作順利進行。
????參與工程建設的各方應加強安全教育與技能教育，制定完善、針對性強的施工組織設計與搶險方案，禁止盲目施工、盲目搶險，確保作業人員的安全。嚴格按設計和規范施工，嚴格隱蔽驗收程序。
????監理單位應嚴格按業主委托，配備合格的監理人員，實施對工程質量、安全、工期、投資全方位和全過程的監理。建設單位應嚴格按基本建設程序，對工程進行監督檢查。工程質量監督單位，應加強對工程質量的監督檢查。
????六、專家點評
????建設工程施工單位，必須嚴格依法施工生產，違法轉(分)包工程，勢必造成生產管理和安全管理出現嚴重漏洞，并且由于在管理中存在嚴重缺陷，因而“以包代管、包而不管”自然形成了生產管理上的事故隱患。
????在參與建設工程的各個方面，特別是建設工程監理單位是否盡職盡責，都直接影響到工程質量和生產安全，直接關系到人民群眾的生命安全。在建設工程施工過程中，任何不負責任或者玩忽職守的行為，都會給國家財產和人民群眾的生命安全造成損失。
????施工組織設計或者施工方案，是指導施工生產的基本技術要領，是施工生產的技術依據。建設工程必須嚴格按設計和規范施工，嚴格隱蔽驗收程序，嚴禁偷工減料，出現險情，應立即停止施工，疏散人員。搶險方案的編制應符合施工組織設計的編制程序，具備安全保障與逃生措施。建設各方都應建立健全質量安全保證體系，并確保體系的正常運作。
????在本案例中，首先是超前注漿小導管的數量不足，按設計要求為17根，而實際只有4根，同時沒有注漿，鋼筋網表面噴砼厚度最薄處為4cm，遠遠小于設計要求15cm的厚度，這是導致坍塌的最重要的原因。
????監測不力是另一個重要原因，現場施工方和監理方都無巖土工程專業技術人員，對水工V類強風化軟巖遇水浸泡自穩能力急劇下降這一現象缺乏認識。總結以往施工經驗，隧道工程掘進作業應嚴格按照“管超前、嚴注漿，短進尺、強支護、勤監測、早封閉”十八字方針從事施工。