2003年5月9日14時30分，位于大連市金州區二十里堡鎮富嶺村的大連三A鑄造工業有限公司加工部拋丸串桶工房一名在屋頂進行電焊作業的女工踩碎石棉瓦墜落
??? 一、事故經過
??? 2003年5月7日因下雨，大連三A鑄造工業有限公司（以下簡三A公司）加工部的拋丸清理廠房屋頂蓋的石棉瓦漏雨嚴重，并有幾片石棉瓦被風刮落，嚴重影響生產，造成車間局部停產。對此，總經理王＊與主管生產安全的總經理助理鄭＊及付總經理孫＊研究決定在近期請工程隊對其進行維修。
??? 5月9日加工部部長胡＊擔心在下次雨來之前，不能及時維修影響生產，欲自己部門先暫時遮蓋處理一下，并將自己的想法向領導作了匯報，總經理的意見是：最好等工程隊來干，如果就是將刮掉的瓦先遮一下，要報生產部主管領導，一定要注意安全，要做好現場保護措施。于是胡衛平向生產部寫維修申請，經總經理助理鄭＊和生產部部長于＊審查后，胡＊準備了繩子、安全帶、安全帽、兩塊橋板等，由孫智桐接受任務后維修班的班長孫智安排維修工宮＊、薛＊、電焊工張＊＊負責上房頂維修。下午2點30分左右，維修工作結束。三人從屋頂回撤時，電焊工張＊＊（女，45歲）不慎踏碎石棉瓦墜落（墜落高度約5.1米）到車間內的地面，頭部受傷。后立即將其送入金州區第一人民醫院進行搶救，終因傷勢嚴重搶救無效于當晚18時死亡。
??? 二、事故原因分析
??? 經過事故調查組的現場勘察取證，調閱相關材料，詢問有關人員，認定此起高處墜落事故是由于違章操作、安全設施不完善等造成的生產安全責任事故，發生的具體原因如下：
??? (一)直接原因：
??? 1．電焊工張＊＊安全意識不強，違章作業，在屋頂作業時，沒戴安全帽，在維修工作結束后，從屋頂回撤時思想麻痹，直接腳踏石棉瓦行走，不慎踏碎石棉瓦墜落致死，是造成此起事故發生的直接原因。
??? 2．三A公司在組織對拋丸串通工房屋頂石棉瓦進行維修作業時，對在屋頂從事石棉瓦維修的危險性認識不足，采取的安全防護措施不完善，也是造成此起事故發生的直接原因。
??? (二)事故間接原因
??? 三A公司安全管理工作有漏洞，加工部在組織對拋丸串通工房屋頂石棉瓦進行維修作業時，未制定施工方案，安全交底也不詳細，未對作業現場進行安全監護；生產部門在對加工部提出的擬對拋丸串通工房屋頂石棉瓦進行維修的作業申請時，審查不嚴，沒有提出確保作業安全的具體意見，對現場監督檢查不嚴；企業安全規章制度不完善，對職工的安全教育落實不夠，等是造成此起事故發生的間接原因，也是發生的主要原因。
??? 三、預防事故重復發生的措施
??? 事故發生后三A公司召開了緊急會議。通報事故經過，會議提出安全工作決不能掉以輕心，要從嚴格管理入手，嚴格規章制度的落實；要警鐘長鳴、舉一反三，防止其它事故的發生。加強安全生產法的學習，樹立法制觀念，立即開展安全大檢查，查找隱患堵塞漏洞，以班組為單位組織大討論，提高全員的安全意識。
??? 1、公司立即成立安全技術部，從組織上首先確定其專業性，確保安全生產的權威。
??? 2、從嚴格規章制度入手，建立一個完善有效的安全網絡，使之達到制度管理、落實系列化、規范化。組織專人對危險、重點崗位，逐一落實安全操作規程及崗位責任制，做到切實有效不流于形式，不留死角。
??? 3、制定各項安全責任制逐級簽訂安全生產責任狀，并制定考核獎懲制度，保證三級安全教育的落實并健全檔案制。
??? 4、建立安全生產檢查，定期和不定期對一些崗位進行檢查，尤其危險的重點崗位，并建立安全生產檢查臺賬及隱患整改臺賬。
??? 5、建立嚴格的危險作業報告制度（包括登高作業、臨時線架設及起重作業等等）由部門提出申請，并附以詳細安全措施，由安技部門審批檢查合格后方可實施作業，否則安技部門有權否決。
??? 6、公司近期將投資33萬元人民幣，將廠房屋頂石棉瓦的更換和維修交由有相應資質的施工單位承擔,消除事故隱患。
??? 四、對事故責任者的處理意見
??? 根據《安全生產法》、《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》和《安全生產違法行為行政處罰辦法》等法律法規的規定，按照“事故原因不查清不放過，事故責任者得不到處理不放過，整改措施不落實不放過，教訓不吸取不放過”的原則，市安監局根據事故調查組的建議，對在此起高處墜落事故中負有責任的相關責任人作出了行政處分和經濟罰款。