??????? 1．事故經過
??????? 2004年10月27日，大慶石化總廠工程公司第一安裝公司四分公司，在大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間64萬噸/年酸性水汽提裝置V402原料水罐施工作業時，發生了重大爆炸事故，死亡7人，造成經濟損失192萬元?，F將大慶石化“10.27”事故匯報如下：
??????? 2004年10月20日，64萬噸／年酸性水汽提裝置V403原料水罐發生撕裂事故，造成該裝置停產。為盡快修復破損設備，恢復生產，大慶石化分公司煉油廠機動處根據大慶石化《關聯交易合同》，將搶修作業委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝公司。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V403原料水罐維修計劃書后，安排下屬的四分公司承擔該次修復施工作業任務。修復過程中，為了加入盲板，需要將V406與V407兩個水封罐，以及原料水罐V402與V403的連接平臺吊下。
??????? 10月27日上午8時，四分公司施工員帶領16名施工人員到達現場。8時20分，施工員帶領兩名管工開始在V402罐頂安裝第17塊盲板。8時25分，吊車起吊V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內，并準備吹掃。8時45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時20分左右，施工員到硫磺回收車間安全員處取回火票，并將火票送給V402罐頂氣焊工，同時硫磺回收車間設備主任、設備員、監火員和操作工也到V402罐頂。9時40分左右，在生產單位的指導配合下，氣焊工開始在V402罐頂排氣線0.8米處動火切割。9時44分，管線切割約一半時，V402罐發生爆炸著火。10時45分，火被徹底撲滅。爆炸導致2人當場死亡、5人失蹤。10月29日13時許，5名失蹤人員遺體全部找到。死亡的7人中，3人為大慶石化總廠臨時用工，4人為大慶石化分公司員工。
??????? 2．事故原因
??????? 事故的直接原因是，V402原料水罐內的爆炸性混合氣體，從與V402罐相連接的DN200管線根部焊縫，或V402罐壁與罐頂板連接焊縫開裂處泄漏，遇到在V402罐上氣割DN200管線作業的明火或飛濺的熔渣，引起爆炸。
??????? “10.27”事故是一起典型的由于“三違”造成的重大安全生產責任事故。通過對事故的調查和分析，大慶石化總廠主要存在以下四個方面的問題：
??????? （1）違反火票辦理程序，執行用火制度不嚴格。動火人未在火票相應欄目中簽字確認，而由施工員代簽。在動火點未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析、動火作業措施還沒有落實的情況下，就進行動火作業，沒有履行相互監督的責任，違反了《動火作業管理制度》。
??????? （2）違反起重吊裝作業安全管理規定，吊裝作業違章操作。吊車在施工現場起吊DN200管線時，該管線一端與V406罐相連，另一端通過法蘭與V402罐相連，在這種情況下起吊，違反了《起重吊裝作業安全規定》。
??????? （3）違反特種作業人員管理規定，氣焊工無證上崗。在V402罐頂動火切割DN200管線的氣焊工，沒有“金屬焊接切割作業操作證”，安全意識低下，自我保護意識差。
??????? （4）不重視風險評估，對現場危害因素識別不夠。施工人員對V402酸性水罐存在的風險不清楚，對現場危害認識不足，沒有采取有效的防控措施。
??????? 3．防范措施
??????? 第一，事故教訓時刻警示我們，必須從思想深處牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。違章指揮就是害人，違章作業就是害人害己，無論是誰，都必須深刻認識安全就是生命、安全就是效益、安全就是和諧的深刻內涵，切實增強安全意識和自我保護意識，以保證人的生命安全和身體健康為根本，真正把安全工作當作頭等大事，做到以人為本，在任何時候、任何情況下，都繃緊安全生產這根弦，絕不能放松，絕不能麻痹。
??????? 第二，事故教訓時刻警示我們，必須以嚴格管理貫穿全過程、落實到全方位，保證安全監督管理執行有效。事故雖然發生在基層，但是根源在領導、責任在領導。作為領導干部，在安全工作上只能加強，不能疏忽；只有補位，沒有越位；寧聽嚴格管理招來的罵聲，不聽事故發生帶來的哭聲，一定要認真落實陳總“安全思想要嚴肅、安全管理要嚴格、安全制度要嚴謹、安全組織要嚴密、安全紀律要嚴明”的“五嚴”要求，真正把安全工作做嚴、做實、做細、做好。
??????? 第三，事故教訓時刻警示我們，必須在細節上夯實“三基”工作，為本質安全打牢堅實的基礎。細節決定成敗，安全工作更是如此，安全生產工作的出發點在基層，落腳點在現場，必須從細微之處入手，把“強三基、反三違”落實到實際行動中。必須強化基本素質培訓，解決不知不會、無知無畏的問題;必須在基層的細節和小事上嚴格監督管理，解決心存僥幸、習慣違章的問題；必須嚴格規范工藝技術規程和操作規程，解決粗心大意、操作失誤的問題。
??????? 第四，事故教訓時刻警示我們，必須把具體安全措施落實到每一個環節，實現安全工作的全過程受控。
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