2006年4月22日上午8時，山東省東營市某化學有限公司雙氧水車間的操作員張川和許平與操作員朱訓像往常一樣，在完成交接班后一起例行巡檢。當他們巡檢完畢，準備離開操作間時，突然聽到操作間外傳來“咝咝”的聲音，接著是一聲巨大的爆炸聲，頓時車間內濃煙滾滾。情急之下，張川和許平從窗口跳下，經過雨棚落到地上，然后迅速離開現場。事故發生時，有2名濟南工藝設備安裝公司的職工正在雙氧水車間4樓拆除墻外管道保溫腳手架，他們在逃離現場過程中，1人被大火燒死，1人從2樓樓梯平臺跳到地面，臉部輕度燒傷。

　　大火燃起后，東營市公安消防部門緊急調動消防救援力量全力撲救。直到中午12時左右，大火才被全部撲滅。這起事故除造成1人死亡、1人受傷外，還使得氧化殘液分離器完全報廢，車間內各類泵、容器10多臺(套)損毀，車間玻璃及其它輔助設備、設施遭到破壞，直接經濟損失達302.63萬元。火災后，公司氯堿生產系統全面停產整頓。

　　事故原因

　　事故發生后，山東省安全生產監督管理局、省公安廳、省總工會和東營市相關部門及有關技術專家立即組成聯合調查組，對事故現場進行了勘查，對相關人員進行了調查取證，經過詳細的綜合分析，最終認定該事故是一起“違規操作引起的爆炸火災事故”，系因違規操作所引起的責任事故。

　　聯合調查組在勘查事故現場中發現，雙氧水車間內氧化殘液分離器罐頂的放空閥是關閉的，而按照操作規程，氧化殘液分離器排液后必須打開罐頂的放空閥，恰恰是由于放空閥關閉，造成氧化殘液分離器內殘液中的雙氧水分解產生的壓力不能及時有效地卸壓，極度超壓后終致氧化殘液分離器發生爆炸。爆炸產生的碎片同時擊中氫化液氣分離器、氧化塔下面的工作液進料管和白土床至循環工作儲槽的管線，致使氫化液氣分離器內的氫氣和氫化液噴出后發生爆炸和燃燒，氧化塔內的氧化液噴出并燒灼，白土床口管內的工作液流出并燃燒，繼而形成了雙氧水車間的大面積火災。經調查詢問，聯合調查組得知，操作員朱訓把工作交接給操作員許平和張川之前，未按規定將分離器內的氧化殘液排空，而是準備交給許平和張川處理，但又沒有向他們交代清楚。接過工作后，張川想當然地認為朱訓肯定已將分離器內的氧化殘液排空，就未按規定打開罐頂的放空閥，而與張川一同巡檢的許平既沒有去核實分離器內的氧化殘液是否排空，也沒有對張川未打開放空閥提出疑義，最終導致了悲劇的發生。

　　隨著調查的深入，聯合調查組還發現，有一些因素間接導致了事故的發生，并使得事故沒有及時得到控制。

　　從安全管理上，公司安全生產目標不明確，沒有對安全生產責任制進行層層分解，沒有把安全生產責任書的簽訂具體落實到班組和員工。

　　公司對員工的安全教育和培訓不到位，對員工中出現的“三違”現象監督不力、處理不嚴，致使員工缺乏嚴謹的工作態度、思想麻痹，交接班時沒有嚴格按照裝置規程進行操作，又沒有認真進行核實。

　　公司消防設備不完善、消防水源不足、缺乏自防自救能力，沒有制訂全面、系統的應急救援預案，平時演練不夠，致使對突發事故無法采取有效的措施及時控制。

　　從生產裝置上，公司為了提高雙氧水的質量和生產能力，對雙氧水裝置進行技措改造，但是沒有按照《危險化學品安全管理條例》的要求報有關部門審批，也沒有經過裝置原設計單位的確認。

　　雙氧水裝置原設計單位對氧化殘液分離器的危險性認識不足，沒有在氧化殘液分離器上設計相應的壓力表和自動卸壓裝置。

　　整改和預防措施

　　為防止同類事故再次發生，公司采取了2項措施。第一，與雙氧水裝置原設計單位溝通，在氧化殘液分離器上設計安裝壓力表和卸壓裝置，確保操作員隨時了解分離器內工作壓力的大小，或實現氧化殘液分離器自動卸壓。第二，規范員工交接班工作，要求在工作交接時，上一班操作員把裝置的工作狀態向下一班操作員交代清楚，下一班操作員與上一班操作員當面核實裝置運行狀態，雙方要簽訂交接班記錄，以免留下隱患;而無論上一班工作完成到什么程度，下一班操作員都要及時檢查氧化殘液分離器工作壓力，按規定打開罐頂的放空閥，防止氧化殘液分離器超壓而發生爆炸。

　　有關監管部門給企業領導層提出了一系列的要求:

　　1.全面落實安全生產責任制

　　層層分解責任制，具體落實到每個管理層領導直至企業各個班組、員工，并建立嚴格的獎懲考核制度，進一步完善安全組織機構;加強培訓，強化安全管理人員、危險化學品操作人員、特種作業人員的自我保護意識，堅決杜絕“三違”現象發生。

　　2.進一步健全安全生產規章制度

　　全面檢查安全、工藝、設備等管理制度的適用性和可操作性，修訂完善各類安全操作規程，加強設備的監控管理，嚴格執行作業現場巡檢制度。

　　3.組織員工一絲不茍地做好交接班組工作

　　嚴格落實各項交接內容，包括各種操作規程檔案、工具數量和質量情況、設備裝置獨有的性能特征、事故隱患規律、維護經驗和技術等，使員工做到認真交接、清楚交接、全面交接，有效杜絕安全事故的發生。

　　4.加強消防隊伍建設和業務培訓

　　完善各項消防設施，全面提高企業員工的自防自救能力。根據企業發展狀況，及時修訂危險化學品事故應急救援預案，并定期組織員工進行演練，增強企業的應急救援能力(文中人名為化名)。