2018年7月20日15時10左右，鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠煉鐵檢修作業區煤粉工段四制粉鉗工四班班長石作贈（男，45歲，全民），在四制粉大樓8層走梯平臺工作時，從大樓窗口處墜落，落差約50米，石作贈當場死亡。

接到報告后，按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規，市政府立即成立了由市安監局、市公安局、市總工會等單位派員參加的事故調查組，并邀請市監察委派員參加了事故調查工作。事故調查組聘請專家深入事故現場勘查和分析，通過調查取證、查閱資料、詢問相關人員，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質，現形成調查報告如下：

一、事故單位情況

鞍鋼股份有限公司，位于鞍山市鐵西區鞍鋼廠區，法定代表人：王義棟，注冊資本：人民幣72348.8萬元，成立日期：1998年9月14日，經營范圍：黑色金屬冶煉及鋼壓延加工；煉焦及焦化產品，副產品生產、銷售，鋼材副產品生產、銷售；等。鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠是鞍鋼股份有限公司下屬的主體生產廠之一。

二、事故經過和應急救援情況

2018年7月20日14時35分左右，鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠煉鐵檢修作業區煤粉工段四制粉鉗工四班電焊工王湃，接到班長石作贈電話，通知其到四制粉大樓8層走梯平臺安裝踢腳板作業。14時50分，兩人相約來到煤粉大樓5層平臺連接電焊機的二次線，而后到8樓開始焊接踢腳板作業，電焊工王湃進行焊接，石作贈進行現場監護。15時10分左右，王湃即將完成焊接作業，尋找班長石作贈沒有找到，王湃在平臺護欄內向窗外看，發現樓下有人躺在地面上。

王湃急忙坐電梯下樓，并向作業區領導報告，到現場發現正是班長石作贈，有人及時撥打了120急救電話,鞍鋼總醫院救護車到達現場后，經檢查確認已經死亡。

三、現場勘查及調查取證情況

（一）現場勘查情況

四制粉大樓8層走梯平臺的兩扇窗戶敞開，非王湃和石作贈打開。走梯平臺設有護欄，護欄高1050mm,中間欄桿距平臺底500mm。走梯平臺護欄距窗口400mm。石作贈墜落地點，距制粉大樓外墻約6米。從石作贈身上發現有2聯去痛片、1聯乙酰氨基酚藥片。

（二））調查取證情況

事故發生后，鞍山市公安局鞍鋼公安分局南部廠區治安派出所排除他殺嫌疑（詳見《接處警情況登記表》附件1）。鞍鋼煉鐵總廠出具了石作贈在2018年7月11、12、13日休假未上班（詳見《考勤冊》附件2），19日到沈陽中國醫科大學附屬第一醫院看病，診斷為：強迫性障礙（詳見《中國醫科大學附屬第一醫院門診部診斷單》附件3）。2017年的職業健康體檢，石作贈為高血壓患者（血壓為182/110）（詳見《職業健康體檢報告》附件4）。電焊工王湃反映：石作贈工作為現場監護王湃作業，在護欄外至窗口處無工作任務。工段長李良音反映：石作贈近段時間一直稱有病，其妻子與李良音的手機微信做證實（詳見《手機微信截圖》和通話錄音附件5）。

（三）綜合分析情況

事故發生后，為準確確認石作贈死因，調查組通過事故單位，與死者家屬協商需進行尸體司法檢驗，死者家屬不同意。

為準確認定事故性質，調查組在征求省安監局專家意見后，綜合分析認定：一是作業現場有護欄，并符合《固定式鋼梯及平臺安全要求》（GB4053.3-2009）；二是護欄距離窗口處400mm,石作贈在監護電焊工王湃作業時，在護欄外至窗口處無工作任務；三是即使在護欄內側有工作任務，由于失誤，不慎從窗口處墜落，墜落時如沒有水平方向的初速度，其落地點也不會距墻體6米遠。

綜上分析，疑似石作贈崗位發病（如強迫性障礙、高血壓發病）從窗戶處墜落。

（二）事故性質

事故調查組研究認定，鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠“7·20”高處墜落死亡事故，為非生產安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

一是要建立健全在崗人員的健康體檢制度。把好入廠身體檢查關；并嚴格落實每年的職業健康體檢工作，建檔立卷，隨時掌握員工的身體狀況。??

二是建立必要的群防機制，采取有效措施，解決好休息后第一天上班、身體有病員工的工作安全。要在確保安全的情況下安排工作，防止由安全管理不到位而發生各類生產事故。

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