2018年8月9日8時(shí)45分許，無(wú)錫市港務(wù)有限責(zé)任公司在無(wú)錫惠聯(lián)熱電有限公司港池碼頭進(jìn)行卸煤作業(yè)時(shí)發(fā)生一起一般起重傷害事故，造成1名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬(wàn)元。

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《無(wú)錫市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（市政府令第122號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，無(wú)錫市人民政府于事故發(fā)生當(dāng)日成立了由無(wú)錫市安監(jiān)局為組長(zhǎng)單位，市交通局、市公安局和市總工會(huì)為成員單位的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市監(jiān)委派員參加，迅速展開(kāi)事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了相應(yīng)防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故相關(guān)單位及卸煤服務(wù)項(xiàng)目概況

　?。ㄒ唬┬睹悍?wù)項(xiàng)目承包單位概況

　　無(wú)錫市港務(wù)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“港務(wù)公司”），經(jīng)營(yíng)范圍：港口貨物裝卸、倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)；港口設(shè)施、設(shè)備和港口機(jī)械的租賃、維修服務(wù)；貨運(yùn)代理；自有房屋的租賃；裝飾裝潢服務(wù)（不含資質(zhì)）；普通機(jī)械零配件的銷(xiāo)售；受托從事質(zhì)押物的監(jiān)管服務(wù)。

　?。ǘ┬睹悍?wù)項(xiàng)目發(fā)包單位概況

　　無(wú)錫惠聯(lián)熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“惠聯(lián)公司），經(jīng)營(yíng)范圍：電力生產(chǎn)，熱力與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)與經(jīng)營(yíng)，有關(guān)熱電廠（包括熱網(wǎng)）工程的技術(shù)咨詢(xún)、培訓(xùn)，售電業(yè)務(wù)，港口經(jīng)營(yíng)（不含危險(xiǎn)品）。

　?。ㄈ﹦趧?wù)外包單位概況

　　無(wú)錫市鑫林裝卸有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“鑫林公司”），經(jīng)營(yíng)范圍：裝卸、搬運(yùn)服務(wù)。

　　（四）卸煤服務(wù)項(xiàng)目概況

　　惠聯(lián)公司自建廠開(kāi)始即將港池卸煤服務(wù)項(xiàng)目發(fā)包給港務(wù)公司，卸煤服務(wù)合同和相應(yīng)的承發(fā)包工程安全管理協(xié)議一年一簽。合同約定由港務(wù)公司負(fù)責(zé)惠聯(lián)公司港池碼頭的卸煤工作。全年卸煤量約在55萬(wàn)噸，每噸固定單價(jià)為3元人民幣。在此期間，港務(wù)公司又將部分裝卸業(yè)務(wù)外包給鑫林公司，由鑫林公司派遣部分作業(yè)人員從事清倉(cāng)等作業(yè)。裝卸業(yè)務(wù)合作協(xié)議一年一簽，鑫林公司派遣機(jī)修工王堅(jiān)、清倉(cāng)工溫新東、童培國(guó)、看機(jī)工唐義寬四人駐場(chǎng)進(jìn)行部分機(jī)修、清倉(cāng)等作業(yè)。

　　港務(wù)公司在承攬?jiān)撔睹悍?wù)項(xiàng)目后，即安排其三區(qū)分公司成立駐惠聯(lián)公司班組，具體負(fù)責(zé)卸煤作業(yè)。港務(wù)公司駐惠聯(lián)公司班組班長(zhǎng)為郝榮喜，班組成員為4名吊機(jī)工芮麗萍、范金花、孫家紅、孫蘭（均持證），3名機(jī)修工陸金銘、湯寶良、王堅(jiān)，2名清倉(cāng)工溫新東、童培國(guó)，1名看機(jī)工唐義寬，共11人，均由郝榮喜負(fù)責(zé)具體管理。港務(wù)公司在惠聯(lián)公司港池設(shè)有5臺(tái)固定回轉(zhuǎn)起重機(jī)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“吊機(jī)”），4臺(tái)在港池南面，1臺(tái)在港池北面。港池南面的4臺(tái)吊機(jī)從西至東依次為1至4號(hào)吊機(jī)，在4號(hào)吊機(jī)的東側(cè)100米遠(yuǎn)設(shè)有作業(yè)班組休息室。

　　卸煤的操作流程為：當(dāng)運(yùn)煤船進(jìn)港靠岸后，先由吊機(jī)工操作吊機(jī)將船艙內(nèi)的煤吊運(yùn)至碼頭上的輸送設(shè)備上，船倉(cāng)內(nèi)的剩余煤量無(wú)法機(jī)械吊卸時(shí)，由清倉(cāng)工負(fù)責(zé)下到船倉(cāng)進(jìn)行人工清掃。機(jī)修工負(fù)責(zé)保障吊機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，看機(jī)工負(fù)責(zé)確認(rèn)輸送帶的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　8月9日，港務(wù)公司駐惠聯(lián)公司班組班長(zhǎng)郝榮喜根據(jù)卸煤工作計(jì)劃，安排范金花、芮麗萍、溫新東、陸金銘、湯寶良、唐義寬等6人上班。其中，郝榮喜全面負(fù)責(zé)當(dāng)天工作，范金花負(fù)責(zé)開(kāi)最西側(cè)的1號(hào)吊機(jī)，芮麗萍負(fù)責(zé)開(kāi)2號(hào)吊機(jī)，陸金銘、湯寶良負(fù)責(zé)機(jī)修，溫新東負(fù)責(zé)清倉(cāng)，唐義寬負(fù)責(zé)看機(jī)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　2018年8月9日8點(diǎn)20分左右，范金花、芮麗萍分別開(kāi)始操作1號(hào)、2號(hào)吊機(jī)進(jìn)行卸煤作業(yè)。8時(shí)42分左右,清倉(cāng)工溫新東進(jìn)入碼頭卸煤作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，察看運(yùn)煤船里的剩余煤量，其在2號(hào)吊機(jī)處的碼頭防汛墻處稍作停留后繼續(xù)沿港池碼頭防汛墻從東向西行進(jìn)到1號(hào)吊機(jī)下方倚靠防汛墻觀察運(yùn)煤船里的卸煤情況。8時(shí)45分左右,正常作業(yè)的1號(hào)吊機(jī)在順時(shí)針旋轉(zhuǎn)（俯視）時(shí)，將溫新東擠壓在防汛墻與上下操作室的樓梯之間。1號(hào)吊機(jī)逆時(shí)針回轉(zhuǎn)后，溫新東倒在1號(hào)吊機(jī)下方的水泥基座上。

　　9點(diǎn)30分左右，機(jī)修工陸金銘巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)溫新東趴在1號(hào)吊機(jī)西側(cè)正下方的水泥基座上，面朝下，頭朝南，雙手曲在身體兩側(cè)。陸金銘隨即示意范金花停止作業(yè)，并跑到2號(hào)吊機(jī)下方的惠聯(lián)公司計(jì)量室，讓當(dāng)班的陳三龍撥打120。陸金銘又通過(guò)芮麗蘋(píng)通知了郝榮喜。 9點(diǎn)40分左右，120救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，郝榮喜等人隨車(chē)將溫新東送至惠山區(qū)第二人民醫(yī)院救治。10點(diǎn)30分左右，溫新東經(jīng)搶救無(wú)效死亡。醫(yī)院隨即報(bào)警，通報(bào)人員死亡情況。

　　8月9日15點(diǎn)20分左右，港務(wù)公司安全部長(zhǎng)彭偉強(qiáng)根據(jù)公司總經(jīng)理徐耀光的指示要求鑫林公司主要負(fù)責(zé)人吳維鑫將事故情況上報(bào)安監(jiān)部門(mén)，但吳維鑫回復(fù)說(shuō)不知道如何上報(bào)，且其要處理善后事宜，請(qǐng)彭偉強(qiáng)代為上報(bào)。16點(diǎn)52分左右，彭偉強(qiáng)通過(guò)微信方式向梁溪區(qū)金匱街道安監(jiān)辦主任劉志平上報(bào)了事故的基本情況。

　　三、現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

　　事故現(xiàn)場(chǎng)位于港池卸煤作業(yè)區(qū)1號(hào)吊機(jī)的西側(cè)正下方。事故現(xiàn)場(chǎng)遺落有死者的手套一副和安全帽一只。1號(hào)吊機(jī)北側(cè)的防汛墻頂面離吊機(jī)的水泥基座高約116CM，吊機(jī)水泥基座離地面高約20CM，上下吊機(jī)操作室的扶梯底部離地面高約140CM。上下吊機(jī)操作室的扶梯底部高出北側(cè)的防汛墻頂面約5CM。

　　1號(hào)吊機(jī)駕駛艙朝西，運(yùn)煤船在北側(cè)，輸送帶在南側(cè)。吊機(jī)抓好北側(cè)運(yùn)煤船上的煤后，先是逆時(shí)針回旋，將煤吊運(yùn)至南側(cè)輸送帶上，再順時(shí)針回旋至北側(cè)運(yùn)煤船，重復(fù)作業(yè)。吊機(jī)駕駛艙東側(cè)和吊機(jī)正下方屬于其視線盲區(qū)。在正常操作過(guò)程中，1號(hào)吊機(jī)駕駛員無(wú)法觀察到有人從東向西走近吊機(jī)，亦無(wú)法觀察到吊機(jī)正下方是否有人。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　?。ㄒ唬┤藛T傷亡情況

　　溫新東，男，39歲，事故中死亡。

　?。ǘ┲苯咏?jīng)濟(jì)損失

　　本起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬(wàn)元人民幣。

　　五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

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　　溫新東安全意識(shí)淡薄，擅自進(jìn)入正常作業(yè)的吊機(jī)的回旋半徑內(nèi)觀察運(yùn)煤船內(nèi)的卸煤情況，被吊機(jī)駕駛艙樓梯擠壓致死，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　一是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。港務(wù)公司未按規(guī)定在起重作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置專(zhuān)職監(jiān)護(hù)人，起重作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。這是本起事故發(fā)生的主要原因。

　　二是安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。港務(wù)公司在組織崗前和日常安全教育培訓(xùn)中，未將溫新東等鑫林公司勞務(wù)人員納入本公司安全管理范圍。這是本起事故發(fā)生的重要原因。

　　三是發(fā)包單位對(duì)服務(wù)外包項(xiàng)目的監(jiān)督檢查不到位?；萋?lián)公司未按照安全協(xié)議的約定對(duì)港池卸煤作業(yè)承包單位港務(wù)公司的作業(yè)人員開(kāi)展安全教育培訓(xùn)、起重作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置專(zhuān)職監(jiān)護(hù)人的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。這也是本起事故發(fā)生的重要原因。

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　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

　　按照相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議如下：

　?。ㄒ唬┬姓幜P建議

　　1.徐耀光，港務(wù)公司總經(jīng)理，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

　　存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：未有效履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，督促檢查公司安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正公司裝卸作業(yè)安全管理規(guī)定不完善、不落實(shí)，開(kāi)展安全教育培訓(xùn)工作不到位的問(wèn)題，且在獲知事故發(fā)生后未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)事故情況，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生及事故遲報(bào)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　處理建議：由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)依法給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　2.港務(wù)公司

　　存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位，安全責(zé)任制不落實(shí)，企業(yè)總經(jīng)理、安全技術(shù)部部長(zhǎng)、港務(wù)三區(qū)經(jīng)理、駐惠聯(lián)公司班組班長(zhǎng)等履行安全管理職責(zé)不力，公司裝卸作業(yè)安全管理規(guī)定不落實(shí)，開(kāi)展安全教育培訓(xùn)工作不到位，應(yīng)對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

　　處理建議：由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依法給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　3.尹冬年，惠聯(lián)公司總經(jīng)理，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

　　存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：未有效履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，督促檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正公司未按照安全協(xié)議的約定對(duì)港務(wù)公司作業(yè)人員開(kāi)展安全教育培訓(xùn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查的問(wèn)題，也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正港務(wù)公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力的問(wèn)題。應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　處理建議：由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　4.惠聯(lián)公司

　　存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：作為發(fā)包單位對(duì)服務(wù)外包項(xiàng)目的安全管理不到位。未按照安全協(xié)議的約定對(duì)港務(wù)公司開(kāi)展對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)的情況及作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依法給予其相應(yīng)的行政處罰。

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　　5.彭偉強(qiáng)，港務(wù)公司安全技術(shù)部部長(zhǎng)，具體負(fù)責(zé)公司的安全管理。

　　存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：履行崗位安全職責(zé)不力，未按規(guī)定對(duì)駐惠聯(lián)公司班組的勞務(wù)外包人員開(kāi)展安全教育培訓(xùn)。對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：由港務(wù)公司按照公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度對(duì)其進(jìn)行處理。

　　6.潘建，港務(wù)三區(qū)分公司經(jīng)理，負(fù)責(zé)惠聯(lián)港池卸煤服務(wù)項(xiàng)目的生產(chǎn)管理。

　　存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：未有效履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)惠聯(lián)港池卸煤作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力，未認(rèn)真開(kāi)展對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，落實(shí)公司裝卸作業(yè)安全管理規(guī)定不到位。對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：由港務(wù)公司按照公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度對(duì)其進(jìn)行處理。

　　7.郝榮喜，港務(wù)公司駐惠聯(lián)公司班組班長(zhǎng)，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)惠聯(lián)公司港池卸煤作業(yè)管理。

　　存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：履行崗位職責(zé)不到位，落實(shí)公司裝卸作業(yè)安全管理規(guī)定不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：由港務(wù)公司按照公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度對(duì)其進(jìn)行處理。

　　8.徐波，惠聯(lián)公司總師辦安全管理人員，具體負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)管理承包單位安全工作。

　　存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：履行崗位安全職責(zé)不力，未認(rèn)真對(duì)港務(wù)公司開(kāi)展安全教育培訓(xùn)、卸煤作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全管理的情況進(jìn)行督促檢查，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：由惠聯(lián)公司按照公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度對(duì)其進(jìn)行處理。

　　七、事故防范和整改措施

　　1.港務(wù)公司要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行起重作業(yè)的各項(xiàng)安全管理制度和安全操作規(guī)程；要將勞務(wù)外包人員納入公司安全教育培訓(xùn)范圍，強(qiáng)化日常安全教育培訓(xùn)；要強(qiáng)化生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的隱患排查治理工作，確保生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全警示到位、安全技術(shù)防范措施落到實(shí)處。以上防范措施的落實(shí)情況，由交通管理部門(mén)督促檢查，及時(shí)評(píng)估歸檔。

　　2.惠聯(lián)公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)服務(wù)外包單位的日常安全管理工作，要嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)服務(wù)外包單位的作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)告知和安全技術(shù)交底；要強(qiáng)化日常巡查，督促服務(wù)外包單位認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全技術(shù)防范措施，對(duì)于巡查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患要督促其及時(shí)糾正。