東臺市超凡創新新材料有限公司1#廠房建設工程“9·14”一般高處墜落事故調查報告
2017年9月14日下午14時15分左右,位于東臺市南沈灶鎮境內的江蘇東臺超凡創新新材料科技有限公司1#廠房建設過程中,發生一起高空墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失約98萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《鹽城市生產安全事故報告和調查處理辦法》(鹽政規發〔2014〕8號)相關規定和市政府領導指示,市政府委托市安監局會同市監察局、公安局、總工會、城鄉建設局等部門和單位組成事故調查組對事故進行提級調查。同時,事故調查組邀請市檢察院派員,并聘請建筑行業技術專家參加事故調查。事故調查組通過事故現場取證分析、查閱相關資料、詢問有關當事人,現已查明事故發生的經過和事故原因,認定了事故性質和事故責任,對相關事故責任者提出了處理建議,同時提出了事故防范和整改措施?,F將有關情況報告如下:
一、事故發生單位概況及有關情況
1.工程建設單位:江蘇東臺超凡創新新材料科技有限公司(以下簡稱:超凡新材料公司)。統一社會信用代碼:91320981MA1N7NYM7M。成立于2016年12月27日,位于東臺市金屬材料產業園明星園區園區大道6號,法定代表人華科偉,注冊資本2000萬元人民幣,經營范圍:新材料科技研發,鋁錠、鋁棒、鋁型材生產。
2.工程總承包單位:江蘇亨達建設有限公司(以下簡稱:亨達建設公司)。統一社會信用代碼:91320981142525822Y。成立于2003年5月20日,位于東臺市臺城東門小區,法定代表人劉亞中,注冊資本5040.1萬元人民幣,經營范圍:房屋建筑工程施工總承包(二級),市政公用工程施工總承包,城市及道路照明工程專業承包,挖土服務,建筑材料、五金(除電動三輪車)、裝潢材料銷售。《安全生產許可證》編號:(蘇)JZ安許證字〔2005〕090279-1,有效期為2016年11月10日至2019年11月11日。
3.工程監理單位:江蘇策誠工程咨詢有限公司(以下簡稱:策誠咨詢公司)。統一社會信用代碼:913209816720124937。成立于2001年6月5日,位于東臺市海陵北路北海新路北側唯城七號公館7號商辦樓,法定代表人趙學勤,注冊資本:500萬元,經營范圍:工程造價咨詢,招標代理,工程監理、項目管理,工程咨詢,技術推廣服務,價格評估。
二、工程項目基本情況
1.工程基本概況
超凡新材料公司建設項目位于東臺市南沈灶鎮,總投資:20000萬元,項目使用土地約50畝,新建廠房、倉庫、后勤設施等33000平方米,項目建成后年產鋁錠、鋁棒、鋁型材10萬噸。超凡新材料公司1#廠房為南北兩跨,東西20間,檐高約11米,為混凝土結構,建筑總面積8115.9平方米。
2.項目許可情況
2016年12月16日,超凡新材料公司取得東臺市發展和改革委員會《企業投資項目備案通知書》備案號:東發改投〔2016〕975號。根據2013年10月25日《東臺市重點工業項目預審批服務機制(試行)》的通知(東行服〔2013〕25號)和2017年7月12日東臺市行政審批制度改革聯席會議辦公室《關于印發東臺市重大工業項目預審批工作方案的通知》(東審政辦〔2017〕6號)要求,重大工業項目通過市招商引資項目評審領導小組評審,企業憑各相關部門會簽同意的“重點工業項目管理登記表”直接進行工程發包(國有資產投入的按國資管理進行招投標)。建設單位攜相關部門圖紙審查意見,與具備資質的施工、監理單位簽訂的合同,項目經理、專職安全生產證書,資金證明及相關意外傷害保險繳納憑證等資料,到行政中心住建窗口申請并繳納相關費用后,建設質量監督、安全監督憑“重點工業項目建設管理登記表”提前介入、提供服務。通過上述預審批程序后允許企業先行開工建設,建設過程中企業主必須按法定要求完善相關審批手續。2017年6月8日,東臺市政府相關部門分別在《重點工業項目建設管理登記表》中簽字蓋章,環保部門意見“環評正在辦理之中”,國土部門意見“用地規劃已落實”,
住建部門意見“施工圖已審”,重點工業項目協調小組意見“符合東行服〔2013〕25號文”。2017年6月19日,東臺市公共資源交易中心向超凡新材料公司發放東臺市房屋建筑和市政基礎設施工程施工《批準直接發包通知書》編號(〔2017〕066號)。建設單位未辦理建設質量監督、安全監督提前介入服務手續。
3.工程發包情況
2017年6月15日,超凡新材料公司與亨達建設公司簽訂《建設工程施工合同》,將超凡新材料公司1#廠房直接發包給亨達建設公司總承包,合同價款為603萬元。2017年6月15日開工建設,合同工期425天。項目負責人莊蕾(蘇232101002082)、項目施工員:吳岳臣、安全管理員:王健。因超凡新材料公司資金困難并不打算立即開工,但又考慮到鎮政府招商引資項目需要完成工程進度,故雙方口頭約定6月30日前完成工程基礎部分,2018年初再繼續施工。
2017年6月16日, 亨達建設公司總經理陳維桃找到在東臺市南沈灶鎮長期從事小工程承包和勞務分包且曾經與亨達建設公司有過幾次業務合作的無資質個人朱龍生商談超凡新材料公司1#廠房工程勞務分包事宜,雙方口頭約定,由朱龍生召集瓦工、木工、鋼筋工等勞務人員負責工程施工,亨達建設公司按每平米180元勞務費付給朱龍生,工人工資到2017年底結算,要求先做工程基礎部分,雙方未簽訂書面合同。之后,朱龍生又分別將鋼筋制作等工程勞務包給了王益冬,瓦木工程勞務包給了楊申龍,楊申龍又把瓦工勞務包給了陳萬華,陳萬華召集了丁興林等施工人員。
4.工程施工情況
2017年6月18日,亨達公司組織人員進場施工,6月30日完成超凡新材料公司1#廠房地基工程,項目經理莊蕾請示公司總經理陳維桃后停工撤場,同時,亨達公司請朱龍生安排一名當地人員現場值班。
據勞務承包人朱龍生和瓦工勞務分包人楊申龍反映,2017年8月20日左右,朱龍生、楊申龍在副鎮長兼金屬材料產業園主任徐勇辦公室談及超凡新材料公司1#廠房建設工程時,徐勇要求他們組織人員施工,加快工程進度。8月24日左右,朱龍生未通知建設工程項目部和監理部,組織施工人員進入超凡新材料公司1#廠房主體施工。
2017年9月14日事故發生時,正在進行廠房立柱立模及混凝土澆筑施工。北邊立柱已澆筑完成,南邊由東向西第四根立柱正準備澆筑,現場使用鋼管扣件搭設了一個簡易落地式腳手架,腳手架作業層使用單塊木板作為腳手板,未設置擋腳板,作業層未設置上、中欄桿。·
5.項目監理情況
2017年6月中旬,超凡新材料公司與策誠咨詢公司簽訂《建設工程委托監理合同》,監理范圍為:超凡新材料公司廠區建設;工程規模:約23000平方米;總投資:2000萬元。人員配備為:總監卞玉生、監理員張萬洪。
2017年6月18日,卞玉生、張萬洪組成的監理部進駐現場對建設工程進行監理,2017年6月30日基礎工程結束,按照雙方簽訂《建設工程委托監理合同》時的口頭約定,基礎工程結束暫停施工,監理撤場。
三、事故發生經過和事故救援情況
(一)事故發生經過
2017年9月14日15時左右,朱龍生安排梅從鑒、徐國興、楊龍讀、丁興林四名工人預備澆筑南邊由東向西第四根柱子(柱高11.5米)。四人爬上高約11米的腳手架上,丁興林配合混凝土振搗器放置作業,做完準備工作后,四人在腳手板上等待泵車輸送混凝土。朱龍生在地面安排混凝土泵車倒車,梅從鑒、徐國興、楊龍讀三人坐在腳手板上,丁興林蹲在腳手板上面朝北。過了一段時間,在場人員發現丁興林因失穩墜落地面。
(二)事故救援情況
事故發生后,現場人員組織了自救,并立即撥打“120”、“110”進行報警急救傷者。傷者丁興林被第一時間送往東臺市人民醫院實施搶救,下午5點左右,經搶救無效后死亡。東臺市南沈灶鎮人民政府成立了事故善后處理小組,開展善后處理工作,幫助協調賠償事宜。由勞務承包人朱龍生主動承擔賠償責任,死者善后處理工作基本結束。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)死亡人員基本情況
事故造成1人死亡。丁興林,男,71歲,立柱澆筑作業人員,身份證號碼:320919194708136010,住東臺市三倉鎮龍舍村二組6號。
(二)直接經濟損失
事故造成直接經濟損失約98萬元。
五、事故發生的原因和事故性質
(一)直接原因
作業人員在配合混凝土振搗器放置作業時,從腳手架作業層的腳手板上墜落。
1.腳手架搭設不符合規范要求?!督ㄖ┕た奂戒摴苣_手架安全技術規范》(JGJ
130-2011)6.2.4規定:腳手板的設置應符合下列規定:1、作業層腳手板應鋪滿、鋪穩、鋪實。7.3.12規定:作業層的欄桿和擋腳板的搭設應符合下列規定:2、上欄桿上層高度應為1.2m;3、擋腳板高度不應小于180mm;4、中欄桿應居中設置。發生事故的工程搭設的施工腳手架作業層未按要求滿鋪、鋪穩、鋪實,未設置上、中欄桿和擋腳板。
2.高處作業防護不符合規范要求?!督ㄖ┕じ咛幾鳂I安全技術規范》(JGJ80—2016)5.2.6條規定:混凝土澆筑與結構施工時的懸空作業應符合下列規定:2、懸挑的混凝土梁、檐、外墻和邊柱等結構施工時,應搭設腳手架或操作平臺,并應設置防護欄桿,采用密目式安全立網封閉。施工現場搭設的簡易腳手架,未按規定設置防護欄桿,未采用密目式安全立網進行封閉。
(二)間接原因
1.亨達建設公司違法組織施工,安全管理工作不落實。工程項目在未辦理質量、安全監督手續和未取得《建設工程施工許可證》情況下,擅自組織施工,將工程勞務分包給無資質的個人,公司安全生產責任制未落實,施工現場安全管理缺失,未對現場施工人員進行安全教育培訓,高處作業安全防護措施未落實,基礎工程結束后公司沒有定期對工地進行檢查,未及時發現并制止朱龍生組織人員擅自施工的行為。
2.超凡新材料公司不重視安全生產工作,違法建設。工程項目未辦理質量、安全監督手續和未取得《建設工程施工許可證》擅自開工建設,工程停止和恢復施工時未及時向建設行政主管部門報告,廠房立柱立模及混凝土澆筑施工過程中無監理單位進行現場監理,對工程施工現場的安全生產工作缺乏統一的協調、管理。
3.策誠咨詢公司未按規定履行監理職責。對施工單位在工程項目未辦理質量、安全監督手續和《建設工程施工許可證》的情況下,擅自開工建設,建筑工程勞務分包給無資質個人的行為未能及時制止和要求整改,未能向建設行政主管部門報告。
4.東臺市南沈灶鎮鎮政府和東臺市住房和城鄉建設局、國土資源局監督管理不到位。
(三)事故性質
經調查認定這起事故是一起生產安全責任事故。
六、相關部門履職情況
1.東臺市南沈灶鎮鎮政府。受東臺市城市管理行政執法局委托,由南沈灶鎮城管中隊負責鎮區域內規劃監察工作,鎮建設環保服務中心負責在建工程的安全監督管理工作。2017年6月18日超凡新材料公司1#廠房開工建設,鎮政府安排鎮建設環保服務中心負責人李進桂服務項目。2017年9月8日,鎮建設環保服務中心工作人員對建設工地進行過一次檢查,出具了《東臺市建設工程綜合檢查表》,對存在的建設項目手續不全、腳手架搭設不規范、安全防護設施不到位、施工現場項目經理和監理不在現場等問題,未下達整改指令書和采取任何措施,未及時向建設行政主管部門報告。安全生產大檢查也進行了部署,并對在建工程進行過全面檢查,由于超凡新材料公司建設項目屬鎮招商引資的重點工業項目,檢查中對超凡新材料公司1#廠房開工建設中存在的問題未能加以重視。事故發生后,鎮建設環保服務中心工作人員方于2017年9月15日、9月20日分別對建設工地進行過二次檢查,出具了《建筑工程安全隱患整改通知書》,要求施工單位停止施工,整改到位后,經申請驗收方可復工。
2.東臺市住房和城鄉建設局。負責監督檢查全市住房和城鄉建設相關法律法規和政策措施的執行情況,并對違法違規行為進行調查處理等工作,由東臺市建筑工程管理處負責實施。經調查,東臺市建筑工程管理處安全監督股、市場股按規定對在建工程進行了監督檢查,安全生產大檢查工作也進行了部署和落實,但對超凡新材料公司建設項目未按規定辦理質量、安全監督手續和《建設工程施工許可證》違規建設行為沒有巡查發現和查處。
3.東臺市國土資源局。負責項目用地的行政審批、組織查處土地違法案件等工作。經調查,2017年4月5日,東臺市住房和城鄉建設局編制了超凡新材料公司建設工程規劃設計要點,2017年9月8日,東臺市南沈灶鎮人民政府申請建設項目土地掛牌,2017年12月22日繳納土地出讓款。2017年6月份工程開工后,東臺市國土局南沈灶國土資源所工作人員巡查過超凡新材料公司建設工地,未能及時糾正違規建設行為。
七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)事故相關責任人的處理建議
1.丁興林,男,71歲,超凡新材料公司1#廠房立柱澆筑作業人員。安全意識淡薄,違章從事高處作業,作業時未佩戴安全帶,對事故發生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,免于追究責任。
2. 陳萬華,男,41歲,超凡新材料公司1#廠房瓦工勞務承包人。違章指揮,違規安排高齡人員從事高處作業,未落實安全技術措施,未及時制止和糾正作業人員沒有佩戴安全帶等違章作業行為,對事故發生負有主要責任。因涉嫌構成犯罪,建議移交東臺市公安機關處理。
3.楊申龍,男,52歲,超凡新材料公司1#廠房木工和瓦工勞務承包人。無勞務分包資質承攬木工和瓦工的勞務工程,又將工程瓦工勞務部分違規轉包給無資質個人陳萬華。未落實施工現場安全防護措施,對作業人員沒有佩戴安全帶等違章作業行為未及時制止和糾正,對事故發生負有主要責任。因涉嫌構成犯罪,建議移交東臺市公安機關處理。
4.朱龍生,男,60歲,超凡新材料公司1#廠房勞務承包人。無勞務資質承攬超凡新材料公司1#廠房勞務工程,以包代管,又將工程瓦木工勞務部分違規轉包給無資質個人楊申龍。在工程項目決定暫停施工后擅自組織人員施工,也未向總承包單位報告,未落實施工現場安全防護措施,未按規定配備工程項目施工安全管理人員,對作業人員沒有佩戴安全帶等違章作業行為未及時制止和糾正,對事故發生負有責任。建議由東臺市安監局對其進行行政處罰。
5.莊 蕾,女,51歲,亨達建設公司項目經理。負責超凡新材料公司1#廠房建設項目,項目部安全管理工作不落實,未落實各層級人員安全生產責任制,未對現場施工人員進行安全教育培訓,未落實施工現場安全防護措施,基礎工程結束后公司沒有定期對工地進行檢查,未及時發現并制止朱龍生擅自組織人員進行施工的行為,對事故的發生負有責任。建議由東臺市住房和城鄉建設局依法對其給予責令停止職業資格6個月的行政處罰。
6.卞玉生,男,55歲,策誠咨詢公司總監理工程師。負責超凡新材料公司工程項目監理,對工程項目未辦理質量、安全監督手續和《建設工程施工許可證》的情況下,擅自開工建設,建設工程勞務分包給無資質個人的行為,未能及時制止和要求整改,未能向建設行政主管部門報告。對事故的發生負有責任。建議由東臺市住房和城鄉建設局依法對其給予責令停止職業資格6個月的行政處罰。
7.劉亞中,男,55歲,亨達建設公司法定代表人。作為公司安全生產第一責任人,安全生產管理工作檢查指導不力。公司項目部安全生產責任制不落實,在工程項目未辦理質量、安全監督手續和《建設工程施工許可證》的情況下,擅自開工建設,將建設工程勞務分包給無資質的個人,對事故的發生負有責任。建議由東臺市安監局對其進行行政處罰。
8.華科偉,男,48歲,超凡新材料公司法定代表人。作為公司安全生產第一責任人,安全生產責任制不落實,安全生產管理工作檢查指導不力。未安排建設項目安全管理人員,工程項目未辦理質量和安全監督手續和《建設工程施工許可證》擅自開工建設,工程停止和恢復施工時未及時向建設行政主管部門報告,對事故的發生負有責任。建議由東臺市安監局對其進行行政處罰。
9. 趙學勤,男,43歲,策誠咨詢公司法定代表人。作為公司安全生產第一責任人,安全生產管理工作檢查指導不力。工程監理部對工程項目未辦理質量、安全監督手續和《建設工程施工許可證》的情況下,擅自開工建設,建設工程勞務分包給無資質的個人的行為,未能及時制止和要求整改,未能向建設行政主管部門報告,對事故的發生負有責任。建議由東臺市住建局對其進行行政處罰。
10.丁正岳,男,56歲,東臺市南沈灶鎮建設環保服務中心副主任。負責在建工程監管,對超凡新材料公司1#廠房建設工程進行過安全檢查,但對在檢查中發現的問題未能及時制止和落實整改,也未及時向建設行政主管部門匯報。建議由東臺市南沈灶鎮政府對其給予行政警告處分。
11.李進桂,男,50歲,東臺市南沈灶鎮建設環保服務中心主任、代建設干事、城市管理行政執法中隊中隊長。代表鎮政府服務超凡新材料公司建設項目,對建設項目未取得規劃許可和安全施工許可擅自開工建設行為放任不管,安全監管工作不落實,安全生產“大排查、大整治、大落實”工作流于形式,對超凡新材料公司1#廠房建設過程中存在的問題未能及時制止和落實整改,也未及時向建設行政主管部門匯報。對事故發生負有監管責任,建議由東臺市南沈灶鎮政府對其給予行政記過處分。
12.張
東,男,53歲,東臺市建筑工程管理處副主任、副書記。負責建筑業管理工作,建筑行業監管監察工作督促檢查指導不到位,對事故發生負有領導責任。建議由東臺市住房和城鄉建設局對其進行誡勉談話。
13.徐志平,男,52歲,東臺市國土資源局南沈灶國土資源所所長。超凡新材料公司建設項目在未取得《建設用地批準書》和建設用地未掛牌摘牌的情況下,擅自開工建設,對非法用地行為未能制止并查處,對事故發生負有監管責任。建議由東臺市國土資源局對其進行提醒談話。
14.徐
勇,男,43歲,東臺市南沈灶鎮副鎮長兼金屬材料產業園主任。安全生產工作檢查、指導不力,對超凡新材料公司1#廠房建設過程中存在的違規問題未能督促整改,對事故發生負有領導責任。建議由東臺市監察委對其進行誡勉談話。
15.祁衛華,男,41歲,東臺市南沈灶鎮副鎮長。分管鎮建設環保服務中心工作,安全生產工作檢查、指導不力,對超凡新材料公司1#廠房建設過程中存在的問題未能督促整改,對事故發生負有領導責任。建議由東臺市監察委對其進行提醒談話。
(二)事故相關責任單位的處理建議
1.亨達建設公司。安全管理工作不落實,工程項目未取得《建設工程施工許可證》,也未辦理建設工程質量、安全監督手續,擅自組織施工,將工程勞務分包給無資質的個人,公司安全生產責任制未落實,未對現場施工人員進行安全教育培訓,高處作業安全防護措施未落實,基礎工程結束后公司沒有定期對工地進行檢查,未及時發現并制止朱龍生擅自組織人員進行施工的行為,對事故發生負有主要責任。建議由東臺市安監局對其進行行政處罰。
2.超凡新材料公司。不重視安全生產工作,工程項目既未辦理《建設工程施工許可證》,也未辦理建設工程質量、安全監督手續,擅自開工建設,工程停止和恢復施工時未及時向建設行政主管部門報告,廠房立柱立模及混凝土澆筑施工過程中無監理單位進行現場監理,對工程施工現場的安全生產工作缺乏統一的協調、管理,對事故發生負有次要責任。建議由東臺市安監局對其進行行政處罰。
3.策誠咨詢公司。對工程項目未辦理質量、安全監督手續和《建設工程施工許可證》,擅自開工建設,建設工程勞務分包給無資質的個人,未能及時制止和要求整改,也未向建設行政主管部門報告,對事故的發生負有責任。建議由東臺市住建局依法暫扣其工程監理資質三個月。
4.東臺市南沈灶鎮政府。安全生產工作不力,安全生產大排查大整治大落實工作落實不到位,對超凡新材料公司1#廠房建設過程中存在的問題落實整改不力,對事故發生負有責任,責成南沈灶鎮人民政府向東臺市人民政府做出書面檢查。
5.東臺市住房和城鄉建設局。安全生產大排查大整治大落實工作落實不到位,行業監管監察工作督促檢查指導不到位,對超凡新材料公司1#廠房建設工程未辦理建設工程質量、安全監督手續,擅自開工建設未能及時發現和查處。責成東臺市住房和城鄉建設局向東臺市人民政府做出書面檢查。
6.東臺市國土資源局。安全生產大排查大整治大落實工作落實不到位,行業監管監察工作督促檢查指導不到位,對超凡新材料公司1#廠房建設工程未取得《項目用地批準書》和建設用地未掛牌摘牌的情況下,擅自開工建設未能及時制止并查處。責成東臺市國土資源局向東臺市人民政府做出書面檢查。
八、事故防范和整改措施
(一)建立健全安全生產責任體系。東臺市南沈灶鎮要充分吸取事故教訓,正確處理經濟發展速度與安全生產的關系,進一步健全并落實“黨政同責、一崗雙責、失職追責”安全生產責任制,嚴格考核確保責任落實。東臺市住房和城鄉建設局要明確與各鎮安全監管責任,加強對鎮在建工程的安全監管,指導規范鄉鎮做好建筑行業的安全監管工作。亨達建設公司和超凡新材料公司要強化安全生產法治觀念,全面落實安全生產主體責任,把安全生產責任細化落實到每一個崗位,并要建立健全安全生產規章制度,將安全生產各項工作措施真正實施到位,打牢安全生產管理基礎。切實做到企業安全生產主體責任、黨委政府的領導責任、部門監管責任“三到位”。
(二)切實加強工程項目發包管理。亨達建設公司和超凡新材料公司要深刻吸取事故教訓,認真貫徹落實《建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規要求,加強項目分包、施工管理,深入查找施工現場管理上存在的突出問題,及時發現和糾正不安全施工行為。要按規定辦理工程質量、安全監督手續和《建筑工程施工許可證》,依法開展建筑施工活動,主動接受建設主管部門的安全監督。
(三)強化隱患排查治理工作。亨達建設公司和超凡新材料公司要按照“四不放過”要求,迅速落實隱患整改工作。一是不得將建設工程發包給無資質的單位和個人。二是必須依據工程安全施工組織設計或安全施工方案,合理搭設腳手架,做好各項安全防護措施。三是拆除施工前施工單位應對施工人員進行安全培訓和技術交底,并按有關規定設專職安全員,檢查落實各項安全技術措施。四是超凡新材料公司要加強對工程施工現場安全生產工作統一協調、管理。
(四)強化依法行政意識。東臺市人民政府要堅守安全生產這條紅線,進一步樹立安全第一,生命至上的意識。要進一步完善和加強行政審批工作,審批涉及到的政府部門要全面介入,并依法監管到位,不得缺失、缺位。要加強企業安全生產意識教育,推動企業依法履行安全生產主體責任,按照鹽城市社會矛盾和安全隱患大排查大整治動員會議要求,認真開展轄區內建筑行業打非治違專項整治,加大打擊力度,嚴格落實安全保障措施,切實做好建筑行業安全生產工作,確保安全生產形勢穩定好轉。為吸取事故教訓,東臺市人民政府將本次事故調查追責情況在全市進行通報。