遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠“1·21”車輛傷害事故調查報告
2015年1月21日9時30分左右,遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠料場發生一起車輛傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失75萬元。
事故發生后,唐山市安監局,遷西縣委、縣政府高度重視,要求依法依規調查,嚴肅處理事故單位及相關責任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實用事故教訓推動安全生產工作。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規,經遷西縣人民政府同意,1月26日,成立了由縣安監局、縣監察局、縣公安局、縣總工會、縣工信局、金廠峪鎮政府等有關部門人員參加的“遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠‘1·21’車輛傷害事故調查組”(以下簡稱事故調查組),對事故展開全面調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證,詢問有關人員,查明了事故發生的經過和原因、認定了事故性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施。現將有關情況報告如下:
一、事故單位概況
遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠成立于1998年,營業執照注冊號130227200001065,企業類型為個人獨資企業,企業位于遷西縣金廠峪鎮崔家堡子村,投資人王新利。礦山企業采礦證:遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠崔家堡子楊樹溝鐵礦,采礦證證號:C1300002011032120107574。主要從事磁選鐵精礦粉、鐵礦石開采,年可產磁選鐵精礦粉1.5萬噸、鐵礦石4.5萬噸。企業下設辦公室、安全科、保衛科、統計科、車隊五個部門和一個主體礦山(崔家堡子楊樹溝鐵礦),員工31人,其中專職安全生產管理人員3人。
遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠于2010年因尾礦庫達到設計標準已閉庫,選廠停產至今。選廠主體礦山遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠崔家堡子楊樹溝鐵礦現處于“三同時”基建施工階段(工期2013年4月1日至2015年5月31日),現已于2014年9月份自行停工。
二、事故發生經過及救援過程
(一)事故發生經過。
2015年1月21日7時30分左右,遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠高崇利安排運輸車司機李雙軍等人(本地私人運輸隊)從遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠崔家堡子楊樹溝鐵礦向選廠辦公室東側料場拉運毛料。裝載機司機張立軍負責在料場開車為倒運車輛裝料,裝車后將毛料運往羅屯鎮遷西縣新馬礦業有限公司,收料工劉保友負責在料場監督指揮車輛卸車工作。9時10分,李雙軍駕駛運輸車(豪沃牌)進入辦公室東側料場約30米處實施自翻斗卸料,收料工劉保友站在車后約10米處監督指揮并查看該運輸車是否卸載干凈。9時30分,張立軍駕駛裝載機(福田牌50L型)倒車準備進行毛料裝載作業時,將站在車輛右后側約4米處正在指揮卸車的劉保友撞倒后軋傷。
(二)事故救援過程。
事故發生后,運輸車輛司機李雙軍在后視鏡內看到劉保友躺在地上,于是下車呼喊:快停車,出事故了。裝載機司機張立軍聽到后立即停車并上前施救。隨后,現場人員撥打了120急救電話,為爭取搶救時間,將劉保友抬上企業內部桑塔納轎車(車牌冀BPS359)送往醫院搶救,在東荒峪鎮韓莊大橋附近將劉保友轉運到120急救車上,送往遷西縣人民醫院進行搶救。當日10時40分左右,劉保友經搶救無效死亡。
三、事故原因和性質
(一)直接原因。
劉保友自身安全意識不強,冒險進入裝載機司機后視盲區(車尾5米范圍內)指揮運輸車卸車。張立軍違章操作,在未查看裝載機后方是否有人的情況下突然向后倒車,將正在監督指揮卸車的劉保友撞倒后軋傷,是此起事故發生的直接原因。
(二)間接原因。
1.遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠安全管理不到位。對劉保友忽視安全,冒險進入危險區域和張立軍突然向后違章倒車的行為未能及時發現和有效制止。
2.遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠教育培訓不到位。對從業人員進行安全教育培訓不足,員工安全意識淡薄,對作業場所存在的危險性認識不足,對違章操作的危害性認識不足,員工安全防范意識差。
(三)事故性質。
這是一起因忽視安全、冒險進入危險區域、違章操作、安全生產管理不到位、教育培訓不到位而引發的生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)建議免于追究責任人員。
1.劉保友,男,遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠收料工,負責選廠料場收料工作。違反安全管理制度,忽視安全,違章指揮,對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議不再追究其責任。
(二)建議企業內部處理人員。
2.張立軍,男,遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠裝載機司機,負責裝載機使用和維護工作。現場作業中違章操作,對事故發生負有直接責任。建議由遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠按照本企業職工管理有關規定給予1000元的經濟處罰。
3.徐利,男,遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠保衛科科長,負責安全保衛和車輛指揮工作。現場安全監護不到位,對事故發生負有主要責任。建議由遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠按照本企業職工管理有關規定給予1500的經濟處罰。
4.劉保生,男,遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠安全科科長,負責安全生產管理工作。安全管理不到位,對事故發生負有主要責任。建議由遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠按照本企業職工管理有關規定給予3000元的經濟處罰。
5.李連付,男,遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠安全副總經理,分管公司安全生產管理工作。安全管理不到位,對事故發生負有重要責任。建議由遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠按照本企業職工管理有關規定給予4000元的經濟處罰。
(三)建議給予行政處罰人員。
6.王久貴,男,遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠總經理,負責企業全面經營管理工作。未依法履行安全生產管理職責,對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項之規定,建議由遷西縣安全生產監督管理局對其處上一年年收入(2.4萬元)30%的罰款,計0.72萬元。
對企業其他相關責任人員,建議由遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠按照有關法律、法規和企業有關規定進行處理,并報遷西縣安全生產監督管理局備案。
(四)對事故責任單位的行政處罰建議。
遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠,未依法履行安全生產主體責任,公司安全管理不到位、教育培訓不到位,對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定,建議由遷西縣安全生產監督管理局給予遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠30萬元的經濟處罰。
五、事故防范和整改措施建議
(一)遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠要舉一反三,認真吸取此次事故教訓,全面加強企業安全管理,特別是進一步加強作業現場的安全監管,并在全廠范圍內開展安全生產大檢查活動,全面排查和及時消除各類事故隱患,杜絕違章指揮、違章作業各類事故發生。
(二)遷西縣金廠峪鎮新利鐵選廠要進一步加強對全體員工的安全生產教育培訓工作,確保全體員工具有對各類安全隱患和風險的判斷識別能力,并嚴格執行安全管理制度和安全操作規程,不斷提升全體員工的安全意識和技能,杜絕類似事故再次發生。