達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司“4.10”車輛傷害事故調查報告
2015年4月10日8時30分左右,達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司發生一起生產安全事故,造成1人死亡,直接經濟損失66萬元。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定,渤海新區管委會于4月14日成立了由新區辦公室、安監、公安、監察、工會等部門人員組成的渤海新區“4.10”事故調查組(以下簡稱調查組),并邀請檢察院派員參加,監督此次事故調查的全過程。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過勘察現場、對有關人員進行詢問和查閱相關資料,查明了此次事故發生的原因,認定了事故性質,依法對有關責任人員、責任單位提出了處理意見,并提出了事故防范措施的建議。現將具體情況報告如下:
一、事故發生單位情況
達力普石油專用管有限公司是中石油系統改制企業,成立于1998年,營業執照注冊號為:130000400002531,法定代表人孟凡勇,該公司是以生產石油專用管為主的專業化公司,主要產品有:鑄坯、油氣輸送管、石油光套管、各種無縫鋼管等,占地近2000畝,公司下攜兩個分公司。
達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司位于滄州渤海新區裝備制造區南疏港路西段,目前員工近200人,投資6.1億元,主要產品有連鑄圓坯,設計生產能力50萬噸/年特型鑄件。
二、事故發生經過和救援過程
(一)事故發生經過
2015年4月9日,因準備復工生產,達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司從河南西峽縣旭日保護材料有限公司采購了一車38.74噸螢石,經質量管理部檢驗,螢石粒度過大,不符合驗收合格的標準。營銷部徐群給河南西峽縣旭日保護材料有限公司業務員周青打電話,要求周青找人在廠區內破碎加工一下。周青在電話中請求徐群協調一輛鏟車幫忙將堆放的螢石攤開,以便于工人破碎加工。
4月10日早上,周青以每人每天200元的報酬在當地找了新村村民張金亮和代寶勝一起加工螢石。張金亮和代寶勝來到了達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司,經當班門衛與營銷部聯系確認后放行。8時左右,張金亮和代寶勝來到了達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司物料儲存區的螢石堆旁,物流部司機孟召義駕駛鏟車把堆放的螢石攤開后,將鏟車開到螢石的西側,車頭朝東停放,下車休息了一會兒。8時30分左右,鏟車司機孟召義上車開動鏟車向東行駛,準備回物流部,行駛過程中將正在進行破碎作業的張金亮撞倒,前后輪先后從他的右半身軋了過去。代寶勝見狀,立即向孟召義招手,喊停鏟車。
(二)事故救援過程
事故發生后,代寶勝立即上前將張金亮扶起,孟召義慌忙去喊物流部經理助理張愛敏,張愛敏隨孟召義趕到事發現場后,立即撥打了“120”急救電話,渤海新區人民醫院急救車將傷員張金亮接走,9時左右,張金亮搶救無效死亡。
(三)事故報告情況
4月10日9時32分,達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司向滄州市公安局渤海新區分局指揮中心報警,稱達力普有一工人被鏟車軋傷致死。10時,渤海新區安監局接到公安局關于該事故情況的報告,立即安排工作人員趕赴現場調查了解情況,經確認為生產安全事故,按照事故報告的有關規定和要求上報事故相關信息。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
鏟車司機孟召義違反公司《裝載機司機安全操作規程》第3.3項的要求,未對現場作業環境進行有效確認,駕駛鏟車將正在進行破碎加工作業的張金亮碾軋致死,是本次事故發生的直接原因。
(二)間接原因
1、達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司未能有效教育和督促從業人員嚴格遵守本單位的安全操作規程。
2、達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司未對進場作業的外來務工人員進行必要的安全教育。
(三)事故性質
這是一起因違章作業引發的一般生產安全責任事故。
四、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議
(一)建議企業內部處理人員
1、孟召義,達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司鏟車工,違反公司安全操作規程,駕駛鏟車將正在作業的外來務工人員張金亮碾壓致死,對本次事故的發生負有直接責任。責成達力普石油專用管有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣5000元的處罰,同時解除崗位聘用,處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。
2、徐群,達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司營銷部職員,未落實崗位安全生產責任制,未對其安排的作業行為進行有效管理,未通知公司安全部對外來務工人員進行必要的安全教育,對本次事故的發生負有主要責任。責成達力普石油專用管有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣5000元的處罰,同時解除崗位聘用,處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。
3、張文顯,達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司安全部經理,對外來人員入場安全教育培訓未落實、員工違反操作規程作業等情況失察,對本次事故的發生負有領導責任。責成達力普石油專用管有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣10000元的處罰,處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。
4、殷志祥,達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司負責人,未落實安全生產管理職責,對公司各部門安全職責落實不到位、外來人員入場安全教育培訓未落實等情況失察,對本次事故的發生負有領導責任。責成達力普石油專用管有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣12000元的處罰,處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。
5、郭學勇,達力普石油專用管有限公司總經理,對本公司安全生產工作不夠重視,履職不到位,管理存在漏洞,對事故的發生負有領導責任。責成達力普石油專用管有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣20000元的處罰,處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。
(二)建議給予行政處罰人員
6、孟凡勇,達力普石油專用管有限公司法人代表、主要負責人,對本公司安全生產工作履職不到位,管理存在漏洞,未能督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患,對事故的發生負有主要領導責任。依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十八條第一項的規定,建議由滄州渤海新區安全生產監督管理局依法給予其罰款人民幣貳萬伍仟貳佰元的行政處罰。
(三)對事故發生單位的行政處罰建議
達力普石油專用管有限公司未能有效教育督促從業人員嚴格遵守本單位的安全操作規程,未對進場作業的外來務工人員進行必要的安全教育,對本次事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定,建議由滄州渤海新區安全生產監督管理局依法給予達力普石油專用管有限公司罰款人民幣貳拾捌萬元的行政處罰。
五、防范措施及整改意見
(一)達力普石油專用管有限公司要深刻汲取事故教訓,以此為戒,舉一反三,有針對性地對公司現有的安全管理制度進行修訂,明確安全職責分工,把安全管理落實到領導、部門和崗位,強化企業日常安全管理,杜絕類似事故的發生。
(二)達力普石油專用管有限公司要加強員工的安全教育培訓工作,全面提高從業人員的專業能力和知識水平,切實增強作業人員安全素質和安全意識。
(三)達力普石油專用管有限公司要加強對外協單位人員的管控力度,加強外協單位工作人員的安全教育,定期進行安全檢查,完善安全生產管控體系。
(四)達力普石油專用管有限公司要全面開展隱患排查治理活動,主要從人的不安全行為、設備設施及周邊環境的不安全狀態、管理上的缺陷和漏洞出發,深入細致做好此項工作,在今后的工作中,堅決杜絕違章指揮、違規操作、違反勞動紀律的“三違”行為。