尤鳳琴，女，黃島區(qū)張戈莊村人，馮建收于2014年3月份雇傭的，主要工作是清掃樹皮。

吳小華，男，重慶云陽區(qū)人。2011年2月與青島友林木業(yè)有限公司簽訂勞動(dòng)合同，2015年6月起，在青島友林木業(yè)有限公司南堆場(chǎng)工作，職務(wù)是作業(yè)班長(zhǎng)、現(xiàn)場(chǎng)管理員。

郭曉明，男，山東平度人。2010年11月起就在青島友林木業(yè)有限公司工作，2014年12月考取安全員資格證書后，任職為單位專職安全員，從事單位的安全生產(chǎn)管理工作。

金榮玉，金中寶的兒子，男，山東日照人。2011年5月3日起，一直在青島友林木業(yè)有限公司開輪式裝載機(jī)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況

2016年3月20日7時(shí)30分左右，馮建祥、尤鳳琴等4人來到青島友林木業(yè)有限公司南堆場(chǎng)清掃樹皮，馮建祥安排尤鳳琴清理辦公區(qū)域的衛(wèi)生，其余3人一起來到辦公樓北側(cè)集裝箱拆箱作業(yè)區(qū)域，將已堆好的樹皮裝車。

8時(shí)左右，吳小華和金中保、金榮玉來到辦公室西側(cè)集裝箱拆箱作業(yè)區(qū)，金中保和金榮玉駕駛輪式裝載機(jī)負(fù)責(zé)將圓木從集裝箱中掏出，并將圓木堆放到集裝箱北側(cè)垛區(qū)；吳小華駕駛輪式裝載機(jī)將集裝箱周圍散落的圓木進(jìn)行歸攏。8點(diǎn)30分左右，吳小華發(fā)現(xiàn)尤鳳琴扛著一個(gè)白色的鐵片向作業(yè)區(qū)方向走來，但并未在意，繼續(xù)干活。

金中保駕駛裝載機(jī)從集裝箱內(nèi)抱出木頭，并搬運(yùn)至集裝箱北側(cè)，放下木頭后，車頭向北，車向左后方倒車，將車頭調(diào)至東向，準(zhǔn)備開車前進(jìn)時(shí)從反光鏡發(fā)現(xiàn)，有一個(gè)白色的東西在車后面，繼續(xù)往前開出3米后，發(fā)現(xiàn)一個(gè)人趴在地上。

此時(shí)，金榮玉在回頭觀察后面情況準(zhǔn)備倒車時(shí)，也發(fā)現(xiàn)其父親金中保駕駛的裝載機(jī)后面四五米處，躺著一個(gè)女人，金榮玉遂即跳下車，上前攔住金中保駕駛著正在前行的裝載機(jī)，期間吳小華也趕到了事故現(xiàn)場(chǎng)。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查看，三人發(fā)現(xiàn)離金中保駕駛的裝載機(jī)西側(cè)4、5米處尤鳳琴趴在地上，臉側(cè)著，頭部流出一些腦漿，吳小華馬上撥打120電話求救，120到達(dá)后確認(rèn)受傷人員已死亡，馮建祥隨即撥打110電話。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

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（三）現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

接“110”通知后，開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局及黃島街道辦事處等單位的有關(guān)負(fù)責(zé)人、工作人員及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，并按照規(guī)定做好保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、勘查和證據(jù)收集工作。

區(qū)政府責(zé)成黃島街道辦事處協(xié)調(diào)企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬元，主要用于事故賠償及善后處理。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

輪式裝載機(jī)司機(jī)金中保在駕駛輪式裝載機(jī)作業(yè)時(shí)，在無人指揮的情況下違規(guī)倒車，且未查明周圍情況。

尤鳳琴缺乏安全意識(shí)，穿越裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域，沒有注意躲避作業(yè)車輛。

（二）間接原因

青島友林木業(yè)有限公司違反《工業(yè)企業(yè)廠內(nèi)鐵路、道路運(yùn)輸安全規(guī)程》6.4.11規(guī)定，廠內(nèi)機(jī)動(dòng)車在貨場(chǎng)處倒車時(shí)，未安排人員站在車后的駕駛員一側(cè)指揮；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)識(shí)；未對(duì)輪式裝載機(jī)作業(yè)崗位制定操作規(guī)程；對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)不足，在金中寶安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)考核不合格的情況就安排其上崗作業(yè)；將堆場(chǎng)內(nèi)樹皮清掃項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人（馮建收）；在同一作業(yè)區(qū)域進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，青島友林木業(yè)有限公司未與承包人馮建收簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議；未及時(shí)制止尤鳳琴進(jìn)入存在較大危險(xiǎn)因素的作業(yè)場(chǎng)所；是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

承包人馮建收未辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照，不具備安全生產(chǎn)條件，非法從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；在雇傭尤鳳琴并安排其到危險(xiǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，未對(duì)其進(jìn)行安全教育培訓(xùn)是導(dǎo)致事故發(fā)生的另一間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）青島友林木業(yè)有限公司，沒有認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所存在的生產(chǎn)安全事故隱患排查不細(xì)致；對(duì)從業(yè)人員及外來人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未如實(shí)記錄安全教育培訓(xùn)結(jié)果；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)識(shí)；廠內(nèi)機(jī)動(dòng)車在貨場(chǎng)處倒車時(shí)，未安排人員站在車后的駕駛員一側(cè)指揮；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對(duì)其作出行政處罰。

金中保，青島友林木業(yè)有限公司輪式裝載機(jī)駕駛員，在裝載作業(yè)時(shí)，觀察不周，沒有發(fā)現(xiàn)尤鳳琴處在危險(xiǎn)區(qū)域，倒車時(shí)將尤鳳琴碾壓致死，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌過失致人死亡罪，已由公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查處理。

尹樹林，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對(duì)其作出行政處罰；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款規(guī)定，責(zé)令青島友林木業(yè)有限公司撤銷尹樹林總經(jīng)理職務(wù)。

吳小華，作為現(xiàn)場(chǎng)管理員，沒有有效落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任；郭曉明，作為單位的專職安全管理人員，未嚴(yán)格執(zhí)行單位制定的教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未如實(shí)記錄安全教育培訓(xùn)結(jié)果，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，責(zé)令由青島友林木業(yè)有限公司根據(jù)單位規(guī)定對(duì)以上二名人員做出處理決定，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。

（二）馮建收，在安排尤鳳琴到危險(xiǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，未對(duì)其進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致尤鳳琴不具備必要的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力與自我安全防護(hù)能力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對(duì)其作出行政處罰。

（三）尤鳳琴，穿越裝載機(jī)作業(yè)區(qū)，未注意躲避作業(yè)車輛，未加強(qiáng)自我防護(hù)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

六、今后防范和整改措施建議

（一）切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任。青島友林木業(yè)有限公司要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、完善規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。公司主要負(fù)責(zé)人要切實(shí)擔(dān)負(fù)起安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，對(duì)安全生產(chǎn)工作親自抓、靠上抓，全面排查安全生產(chǎn)隱患，堅(jiān)決做到不安全不生產(chǎn)。單位安全生產(chǎn)管理人員要恪盡職守，對(duì)公司的制度進(jìn)行全面的修訂完善，防止制度不切實(shí)際，要狠抓制度落實(shí)，防止流于形式。要加強(qiáng)對(duì)外來作業(yè)人員的教育培訓(xùn)和監(jiān)督管理，堅(jiān)決防止類似事故再次發(fā)生。

（二）進(jìn)一步落實(shí)行業(yè)主管部門的監(jiān)督管理責(zé)任。區(qū)市場(chǎng)質(zhì)量監(jiān)督管理局要加大對(duì)叉車使用數(shù)量多、頻次高的企業(yè)的監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)厲查處使用脫檢叉車、無證操作叉車的違法行為。區(qū)工信局要牽頭開展高壓線下人員違法作業(yè)、私搭亂建房屋、違規(guī)堆放可燃物品等隱患集中整治行動(dòng)，發(fā)現(xiàn)一處整治一處，切實(shí)消除高壓線下的安全隱患。

（三）黃島街道辦事處應(yīng)當(dāng)加大對(duì)該企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程制定和落實(shí)情況的檢查力度，確保各項(xiàng)規(guī)章制度能落實(shí)到位。