河北國泰路橋工程有限公司“5·30”車輛傷害事故調查報告
2015年5月30日14時20分左右,河北國泰路橋工程有限公司(以下簡稱路橋公司)在阜平縣史家寨至小嶺子村公路改建工程施工過程中,發生車輛傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失約120萬元。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》 (國務院令第493號),6月5日,經阜平縣政府批準,成立了由縣政府辦公室副主任黃建中任組長,安監局、監察局、公安局、工會、交通局和史家寨鄉政府等有關部門人員參加的“河北國泰路橋工程有限公司‘5·30’車輛傷害事故調查組”(以下簡稱事故調查組),邀請縣人民檢察院派員參加,聘請有關專家參與,對事故展開全面調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查詢問、查閱資料,查明了事故發生經過和原因,認定了事故性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施。現將有關情況報告如下:
一、相關單位概況
(一)施工單位(事故發生單位)概況
路橋公司成立于2014年4月28日,位于保定市北市區瑯瑚街41號,系國泰建設集團(董事長張寶劍)的子公司,法定代表人張寶劍,由經理馬剛負責公司全面工作。注冊資本6600萬元,營業執照注冊號130600000031669,安全生產許可證編號(冀)JZ安許證字〔2005〕000967-1,資質證書編號B2244013060301-4/2,資質等級為公路工程施工總承包二級。公司類型為有限責任公司。經營范圍:公路、橋梁、土石方工程施工。路橋公司共有員工400余名,設有安全科,有8名安全管理人員。
(二)監理單位概況
石家莊宏業交通建設監理有限公司(以下簡稱宏業監理公司),成立于2002年11月6日,位于石家莊新華區新華路909號,注冊資本400萬元,法人代表韓永強,總經理何江永,營業執照注冊號130100000057307,資質證書編號:交監公甲第155-2006號,資質等級:公路工程甲級。負責阜平縣史家寨至小嶺子村公路改建工程的監理工作。
(三)建設單位概況
該工程的建設單位是阜平縣公路管理站,機構類型為事業法人,隸屬于阜平縣交通運輸局,法人代表顧節軍。
(四)壓路機租賃單位概況
路橋公司租賃的壓路機(連同操作人員)租賃單位是徐水縣樹奇工程機械設備租賃處(以下簡稱徐水租賃處),成立于2009年4月8日,位于徐水縣三岔口村南,企業類型為個人獨資企業,投資人何樹奇,注冊資金10萬元,營業執照注冊號130625200004689,現有工程機械設備3臺,雇傭司機2名。
二、工程及合同簽訂概況
2014年7月7日,路橋公司通過招標程序取得阜平縣史家寨至山西界公路(Y208)一標段公路改建工程的承包施工權,全線基本沿舊路布線,全段工程長10公里,設計路基寬度7.5米,其中路面寬6.5米(局部只保證6.5米路面寬),路面兩側為0.5米的土路肩。路面結構為:基層18cm水泥穩定砂礫、22cmC30水泥混凝土面板,設計標準為山嶺區叁級公路,設計時速為30公里/小時。2014年9月19日,路橋公司任命張寧為該工程項目經理。
2014年8月8日,發包人阜平縣公路管理站與承包人路橋公司簽訂了《安全生產合同》,在合同中,發包人就承包人的安全生產職責作出了明確規定。
2014年8月11日,發包人阜平縣公路管理站與監理人宏業監理公司簽訂了監理合同協議書,委托宏業監理公司為阜平縣史家寨至山西界公路(Y208)一標段項目史家寨至小嶺子村公路改建工程提供監理服務,明確監理范圍:工程路基、路面、排水、安全設施及缺陷責任期等階段的監理。
2015年3月30日,路橋公司項目經理張寧與徐水租賃處(備注:合同明確徐水租賃處為甲方,項目部張寧為乙方)簽訂了租賃1臺振動壓路機和1臺平地機的合同,其操作人員由出租方負責隨機派遣,規定“租賃期內,如施工人員指揮不當,造成機械設備及員工發生意外、工傷事故等,由乙方負責經濟賠償和善后”。
三、事故發生經過及救援情況
(一)事故發生經過
2015年5月30日14時20分左右,國泰路橋公司項目部所租賃的振動壓路機司機于政帥(男,28歲)在操作振動壓路機處于振動檔位的作業過程中,沿道路平行前后運動,其重輪右側在距離路肩墻約0.3m的地方將路基壓垮,壓路機發生側翻,翻滾到與路面呈垂直高度約5m的深溝內,路肩墻體塌方,形成一道12m(長)×1.5m(寬)×5m(高)的缺口,壓路機的駕駛室嚴重損毀變形,駕駛員于政帥頭部受到駕駛室門框等部位的劇烈撞擊,經搶救無效死亡。
(二)事故救援經過
事故發生后,在距事發地點約200m的項目部其他員工迅速趕到現場對于政帥進行搶救,將于政帥抬上一輛轎車送往縣城醫院,在緊急施救的同時,項目部員工金玉魁于14時40分左右撥打了120急救電話。在送往縣城的半路上與阜平縣中醫院趕來的120救護車相遇后,將于政帥轉到救護車上送往醫院,途中醫護人員立即對其進行必要的體征檢查和胸外擠壓搶救,15時20分救護車到達阜平縣中醫院,醫務人員在對于政帥進行心電圖測試和診斷后,宣布于政帥死亡。
(三)事故報告經過
事故發生后,項目部員工安利亞于15時左右向項目部副經理白占海進行了報告,白占海立即向同在一起的項目部經理張寧進行了報告,張寧一方面安排人員往醫院送去救治費,一方面趕赴事發現場安排現場警戒等事宜,并于15時45分左右向公司經理馬剛進行了報告,馬剛接到報告后,立即從保定趕赴阜平組織開展死者家屬安撫和善后賠償工作。由于忙于組織事故善后處理,未及時將事故情況進行上報,直到6月4日8時30分,項目部才將事故情況上報阜平縣安全監管局,造成事故遲報。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
壓路機司機于政帥對路面危險因素缺乏應有的辯識,不懂得危險地段相關安全操作規范,違章冒險作業,未與路基邊緣“保持必要的安全距離”,加之路基邊緣為新加高的路肩,靠近路肩邊緣地帶為新填的松土,耐壓強度不夠,導致邊緣路基被壓垮塌,壓路機側翻墜入溝內。
(二)間接原因
1.路橋公司安全教育培訓不到位。沒有對新進場人員進行專門的安全教育培訓和考核,導致壓路機司機于政帥不具備必要的安全生產知識,不熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,不懂得危險地段相關安全操作規范,違章冒險作業。
2.路橋公司現場安全管理不到位。路橋公司阜平縣史家寨至山西界公路一標段項目部未遵照《公路工程施工安全技術規范》(JTGF90-2015)和本單位報送的《安全專項施工方案報批單》制訂的作業方案進行檢查和施工,對危險路段施工現場缺乏檢查,碾壓作業中未安排專人進行指揮,且未對壓路機司機發放安全帽等必須的防護用品。
3.路橋公司隱患排查治理不到位。路橋公司安全科未按公司要求及時對阜平縣史家寨至山西界公路一標段項目部進行安全生產大檢查,未能及時發現并糾正項目部各種“三違”行為。
4.宏業監理公司現場監理存在缺陷。監理人員發現壓路機碾壓作業未與路邊保持必要的安全距離、未佩戴安全帽等違章行為后,僅限于口頭責令整改,未按照本單位制定的《施工監理實施細則》的規定組織專門復查,未采取有效措施監督監督整改到位。
(三)事故性質
這是一起因施工單位安全教育培訓、現場安全管理、隱患排查治理不到位以及相關單位監理存在缺陷引發的有遲報行為的一般生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)免于追究責任人員
1.于政帥,男,徐水設備租賃處壓路機司機。安全意識淡簿,對路面危險因素缺乏應有的辯識,未按照國家相關技術規范作業,未與路肩保持必要的安全距離,違章冒險作業,對事故發生負有直接責任。鑒于其在此事故中已死亡,免于責任追究。
(二)建議公司內部處理人員
2.閆軍波,男,路橋公司阜平縣史家寨至小嶺子改建工程項目部兼職安全員,負責現場安全管理工作。未盡到安全管理職責,在危險路段施工未安排專人指揮,未能及時發現并制止施工人員的違章冒險行為,對此次事故的發生負有主要責任,責令路橋公司與其解除勞務關系,并報阜平縣安全監管局備案。
3.張寧,男,路橋公司阜平縣史家寨至小嶺子公路改建工程項目經理,負責該項目部全面工作。未盡到安全管理職責,未按照《路基施工專項施工方案報批單》有關安全作業方案抓好落實,對此次事故的發生負有主要責任,責令路橋公司按照內部管理規定給予警告處分,并處5000元的經濟處罰,將處理結果報阜平縣安全監管局備案。
4.許濤,男,路橋公司安全科科長,負責該公司安全生產檢查工作。未盡到安全管理職責,未及時組織對該項目部的安全檢查,對此次事故的發生負有重要責任,責令路橋公司按照內部管理規定給予警告處分,并處4000元的經濟處罰,將處理結果報阜平縣安全監管局備案。
5.甄增社,男,宏業監理公司監理員,負責該工程現場安全監理工作。未有效履行監理單位的監理責任,對施工單位隱患整改復查不到位,對此次事故的發生負有監理責任,責令宏業監理公司與其解除勞務關系,并報阜平縣安全監管局備案。
6.李士博,男,宏業監理公司派駐該工程現場監理負責人,負責該工程現場監理工作。未有效履行監理單位的監理責任,對施工單位隱患整改復查不到位,對此次事故的發生負有監理責任,責令宏業監理公司按照公司內部管理規定給予警告處分,并處3000元的經濟處罰,處理結果報阜平縣安全監管局備案。
(三)建議給予行政處罰人員
7.馬剛,男,河北國泰路橋工程有限公司經理,負責該公司全面工作。未依法履行安全生產管理職責,安全管理不到位,未及時督促、檢查阜平縣史家寨至小嶺子公路改建工程項目部安全生產工作,導致事故發生;事故發生后,未及時報告,造成遲報。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項、第三十五條第二項之規定,建議由阜平縣安全生產監督管理局分別給予其上一年年收入30%、60%的罰款,兩項合并計人民幣3.54萬元的行政處罰。
8.何江永,男,宏業監理公司總經理,負責監理公司全面工作。未依法履行監理公司安全生產職責,導致事故發生。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定,建議由阜平縣安全生產監督管理局給予其上一年年收入30%的罰款,計人民幣1.41萬元的行政處罰。
(四)對事故責任單位的行政處理建議
1.路橋公司。未依法履行安全生產主體責任,安全教育培訓不到位、現場安全管理不到位、隱患排查治理不到位,對事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定,建議由阜平縣安全生產監督管理局對路橋公司處罰款人民幣30萬元的行政處罰。
2.宏業監理公司。未依法履行監理單位監理職責,未采取有效措施對施工現場存在的違章行為監督整改到位,對事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定,建議由阜平縣安全生產監督管理局處罰款人民幣25萬元的行政處罰。
六、事故防范和整改措施建議
(一)路橋公司要完善安全生產教育和培訓計劃,加強對從業人員包括臨時雇用人員、新進場作業人員的安全培訓與考核,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,未經安全生產教育和培訓合格的從業人員,不得上崗作業。
(二)路橋公司要加強作業現場安全管理,嚴格按照《公路工程施工安全技術規范》(JTGF90-2015)和相關專項施工方案要求進行檢查和施工,在危險地段施工設置明顯警示標志,并安排專人進行現場安全管理,確保操作規程安全措施的落實。同時,按國家規定為從業人員發放必備的勞動防護用品,并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。
(三)路橋公司要立即對本單位所有在建工程進行一次拉網式安全生產大檢查,堅決制止和糾正各項目部存在的各種“三違”行為;同時,建立健全生產安全事故隱患排查治理制度,落實專項檢查和日常檢查制度,采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患。
(四)宏業監理公司要切實履行監理職責,強化施工現場的安全監理,特別是對本單位所監理的所有在建工程中發現的事故隱患進行一次回頭看,及時發現事故隱患并監督整改到位。
(五)阜平縣公路管理站要針對此次事故,在本行業領域內組織開展一次安全生產專項檢查,監督各監理單位、施工單位認真落實企業安全生產主體責任,嚴格落實安全教育培訓和隱患排查治理等制度,堅決杜絕類似事件再次發生。