2015年12月2日14時20分時許，位于城陽區夏莊街道丹山貨運市場交易中心院內的青島厚合榮物流有限公司物流區域，一名男子駕駛叉車發生側翻，背部被車頂護架壓傷，后經搶救無效死亡。
事故發生后，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規有關規定，城陽區人民政府組成了由區安全監管局牽頭，區監察局、區總工會、城陽公安分局、區交通運輸局、夏莊街道辦事處參加的事故調查組，并邀請了城陽區人民檢察院參加，對該事故進行了全面調查。調查組通過現場勘查、查閱資料、調查詢問等，經綜合分析研究，查明了事故經過和原因，認定了事故性質，提出了處理建議，根據事故原因和暴露出的問題提出了防范和整改措施，形成本調查報告。
一、事故基本概況
（一）事故單位基本情況
青島厚合榮物流有限公司，2010年2月成立，注冊地址城陽區夏莊街道丹山社區，法定代表人紀某。該公司取得了《道路運輸經營許可證》，經營范圍為普通貨運，許可證有效期至2018年1月31日。2015年10月17日與青島丹山貨運交易中心簽訂《進站經營協議書》，租用貨運中心G區3號用于貨物信息、配載經營，租賃期限為2015年10月18日至2016年10月17日。
（二）現場勘驗情況
事故地點位于城陽區夏莊街道青島丹山貨運交易中心院內西側裝卸平臺處，該平臺南北走向，總長約200米，寬4.3米，距地面高度約1.2米。平臺距北端約60米處設有一處斜坡依平臺外沿與地面相通（見現場勘驗圖）。該斜坡總長約10米，頂部與平臺相連最寬處約2.5米，斜坡下行約6米縮窄為1.55米寬，向右側形成約30度拐角后平行通向地面，整個斜坡內外側均未標識輪廓線或界線。
該斜坡下方向傾翻一內燃平衡中式叉車，叉車未安裝貨叉，車寬1.45米，車頂護架橫梁處地面有少量噴射狀血跡，斜坡拐彎處約1米長區域內的外沿角有明顯被撞擊、剮蹭痕跡，與側翻叉車底部平衡重部位的碰撞剮蹭痕跡吻合。該叉車生產廠商為臺勵福機器設備（青島）有限公司，型號為FD40S，車架編號607349，出廠日期2015年12月1日。叉車車身部位張貼有“青島厚合榮物流有限公司”隨貨單，貨物編號qd151201019，到站包頭。經進一步調取該公司貨物托運憑證，確認該叉車為2015年12月1日入站的托運貨物，運單號“0000579”，收貨地址“包頭市河東區二里半”，收貨人王某某。
（三）事故單位安全管理情況
經對青島厚合榮物流有限公司提供的安全管理資料進行調查，并對有關人員進行詢問，該公司未配備安全管理人員，未依法開展從業人員崗前培訓，向相關部門登記的叉車持證人員與實際作業人員不符，現有使用叉車進行作業的從業人員無人取得特種設備作業資格。經調查，駕駛叉車發生側翻并死亡的胡某未取得特種設備作業資格。
二、事故發生的經過及救援情況
（一）事故經過
2015年12月2日12時30分許，青島厚合榮物流有限公司組織對本單位一輛發往張家口-呼市-包頭的大貨車進行裝車作業；約14時20分許，因貨物編號qd151201019的叉車亦屬本次運輸貨物，裝卸工胡某便到裝卸平臺上發動該叉車，欲沿平臺左側下行斜坡將叉車行駛至15米外的大貨車旁裝車，在通行至斜坡拐彎處時，胡某向右打方向進行轉彎，叉車左后輪擺出斜坡，車身發生下沉、傾斜，車體平衡重下部撞擊坡沿后擦著坡沿向下滑行并最終發生側翻，胡某被從駕駛位左側甩出車外撲倒在地，并被隨后側翻叉車的頂護架左側橫梁壓住后背及肩部。附近工友趕來施救并撥打了120急救電話，因叉車過重，一名工人開了裝卸貨物的叉車將側翻的叉車側挑起，其他工人將胡某從車架下拖出，10分鐘后120急救人員趕到，將胡某送往城陽第三人民醫院進行搶救，后經搶救無效死亡。
（二）事故現場處置及救援情況
接事故信息后，區政府分管副區長迅速帶領區安全監管局、城陽公安分局、區交通運輸局、區市場監管局、夏莊街道辦事處等部門負責同志趕赴事發現場應急處置，公安部門對青島厚合榮物流有限公司經理紀某采取了控制措施，并敦促街道辦事處和事故發生單位積極處理好事故善后工作。
三、事故人員傷亡及損失情況
該事故致1人死亡（胡某，男，35歲，山東省成武縣人），直接經濟損失85萬元。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
胡某未經專門的安全作業培訓，在未依法取得特種作業資格，不掌握相關安全操作技能的情況下擅自操作屬于特種設備的叉車，且在駕駛叉車時未系掛安全帶，也未能預見其駕駛叉車的寬度無法安全通過平臺斜坡這一重大隱患，最終導致叉車側翻，被甩出車外后遭側翻叉車部件砸壓身亡。
（二）間接原因
1.安全生產基礎薄弱，現場安全管理混亂。青島厚合榮物流有限公司未依法配備安全管理人員，未依法組織對新招聘人員進行安全生產教育和培訓，安排未取得特種設備作業資格的裝卸人員操作、使用叉車，貨物裝卸作業現場安全管理缺失，這是引發事故的重要原因。
2.未組織實施安全檢查排查，未及時消除事故隱患。該公司停放叉車的貨運交易中心西側卸貨平臺所設置的斜坡外沿未設置輪廓線等警示標示，沿斜坡下行通道逐漸縮窄，下行6米后通道縮窄為1.55米寬，且向右側形成約30度拐角。由于事故叉車車寬1.45米，沿直線下行理論上可以通過通道縮窄處，但若在此處實施轉彎極易使車輪擺出通道，存在嚴重倒翻事故隱患。事發當日，該公司未組織對該處作業現場進行隱患排查，及時采取相關措施予以消除，是引發事故的又一重要原因。
（三）事故性質
綜合事故現場勘驗、資料查閱、調查詢問等情況，認定該事故是一起生產安全事故，系因安全生產管理缺失、員工違章冒險作業、作業現場存在安全隱患所導致的一般生產安全責任事故。
五、事故責任及處理建議
（一）胡某，安全意識淡薄，在未依法取得特種作業資格、不掌握相關安全操作技能等情況下擅自操作叉車，且在駕駛叉車時未系掛安全帶并冒險通過存在嚴重安全隱患的斜坡時發生側翻，對事故發生承擔直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。
（二）青島厚合榮物流有限公司安全生產主體責任不落實，未依法配備安全管理人員，未依法組織對新招聘人員進行安全生產教育和培訓等，對事故發生負有主要責任。建議由城陽區安全生產監督管理局對青島厚合榮物流有限公司依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，對該公司處以20萬元以上50萬元以下罰款的行政處罰。
（三）紀某，作為青島厚合榮物流有限公司主要負責人，未依法履行安全生產管理職責，未督促、檢查本公司在貨運裝卸中的安全生產工作，及時消除違章冒險作業等重大事故隱患，對本事故負有領導責任。建議由城陽區安全生產監督管理局對青島厚合榮物流有限公司主要負責人紀某處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
六、事故防范措施
（一）青島厚合榮物流有限公司要深刻吸取事故教訓，依法配備安全管理人員加強公司安全管理，強化對從業人員的安全教育培訓，加強特種設備及特種作業人員管理，提高員工安全生產技能和事故預防能力，嚴禁“三違”現象，及時排查消除各類事故隱患，堅決杜絕各類事故再發生。
（二）青島丹山貨運交易中心作為該處物流園區管理主體，應當依法加強貨運站場的安全管理，完善安全生產條件，加強對站場內承包、承租單位安全生產工作的統一協調、管理，重點對事發點位卸貨平臺、斜坡等基礎設施進行全面檢查評估，采取有效措施予以整改落實，嚴防類似事故再發生。
（三）區交通運輸局要以本事故為警，切實加強對道路貨物運輸經營和貨運站場經營活動的監督檢查，突出對企業主體責任落實、從業人員安全教育培訓、特種設備及操作管理、現場事故隱患排查治理等情況的實施重點檢查，加大打非治違和隱患整改治理力度，督促指導道路交通貨運企業認真履行安全生產主體責任，強化本質安全管理，努力提升監管工作水平，堅決遏制貨運站場事故多發態勢。
（四）夏莊街道辦事處要認真履行屬地監管職責，積極協同區交通運輸、公安消防、市場監管等行業和專業監管部門認真抓好轄區內所有物流企業和貨運站場的安全管理，努力維護本轄區安全生產形勢穩定。