一、事故基本情況

　　事故時間：2008年2月15日

　　事故類別：車輛傷害

　　傷害情況：左臂骨折

　　二、事故經(jīng)過

　　2008年2月14日22時50分，原4線（2號翻車機重車線）對30個煤車，23時開始翻車作業(yè)，到15日4時20分已翻10個空車進入原3線，由于翻車凍煤有大塊需要清篦子，進行了停車。5時40分又開始作業(yè)，2號翻車機主控室操作工李某某在樓上操作，地面操作工王某某在翻車機北頭進行扶勾空車作業(yè)，地面操作工彭某某在翻車機南頭原4線重車摘鉤作業(yè)。5時45分，翻車機翻好第十一輛空調(diào)機推入原3線。由于第十輛車、第十一輛車鉤閉合，王某某在原3線用左手調(diào)整第十一輛車南頭車鉤時，空調(diào)機推第十二輛車連接第十一輛又連接第十輛車，前十輛車向前溜逸1.2米處停下。造成王某某左手、左小臂擠傷。

　　三、事故原因

　　1、地面操作工王某某首先未將原3線第十輛車北鉤打開。

　　2、地面操作工王某某在第十一輛車翻完煤后，在空車線原3線未將南鉤打開，造成未連接上，與前十輛車出現(xiàn)天窗。

　　3、地面操作工王某某發(fā)現(xiàn)天窗，車輛未連接，繼續(xù)進行移動車輛作業(yè)。

　　4、職工安全意識不強，在車輛移動中調(diào)整鉤位。

　　四、防范措施

　　1、持續(xù)開展“雙確認”工作，在明確“嚴禁”的作業(yè)行為同時，要總結(jié)、細化安全作業(yè)規(guī)范，并將其拓展為總的作業(yè)流程的管理，對各類作業(yè)風險要結(jié)合人的行為、人機結(jié)合、時間和空間，進行深入、細致、準確、全面的辨識，打造細節(jié)安全。

　　2、做好從原則安全向制度安全的轉(zhuǎn)變，要加強各項制度的適宜性、指導(dǎo)性和針對性的建設(shè)，以制度本身來保安全。

　　3、要強調(diào)職工的行為自主安全，進一步提高安全素質(zhì)、安全技能和安全意識，體現(xiàn)人的本質(zhì)化的技能安全。

　　4、切實將事后的管理真正轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑暗念A(yù)防管理，各級領(lǐng)導(dǎo)必須直接對安全負責，直接作安全檢查，直接從人、機、料、法、環(huán)存在的問題作預(yù)防工作，按PDCA的工作機制要求作好各項工作，打造既能發(fā)現(xiàn)問題，又善于解決問題的管理團隊，要針對管理不深、不細、不實、不全面和相對粗放、相對隨意、相對的就事論事以及“落實少”、“辦法少”的現(xiàn)象，體現(xiàn)責任，集思廣益，創(chuàng)新管理。

　　5、要重視非常規(guī)作業(yè)的安全確認工作，針對各作業(yè)單元，在做好危險因素辨識的基礎(chǔ)上，建立規(guī)范、科學(xué)、有效、嚴謹?shù)拇_認流程和方式、方法，并將其固化入日常作業(yè)的流程。