一、事故經過

　　某石油管理局油建公司是一家成立于1958年，具有40多年歷史，專業從事石油天然氣、化工工程建設，具有國家化工石油工程施工總承包一級資質的綜合性施工企業。廣東LNG工程施工項目是公司位于廣東深圳坪山鎮的管道建設工程，線路總長72.035Km。

　　2005年8月5日上午7時左右，油建公司廣東LNG工程施工項目部第三作業隊一班在廣東LNG站線項目輸氣干線工程站線第五標段B010+026號樁(深圳市龍崗區坪山鎮沙缽村)處施工，在進行完班前安全講話和施工準備后，開始了上午的施工作業。

　　8時10分左右，管工肖某在組對距離已焊接管段縱向距離500mm、水平距離300mm左右的一根管子時，為防止管子在組對時滑管，肖某叫位于他下方準備架管的人員離開管溝，民工李某平整好管子下方的地面后，肖某將安全凳放在距離下側管端3.2m處用于穩管。肖某和李某先松了一下倒鏈試一試管子是否放穩，為了防止管子滾動，李某又找了一塊石頭墊在安全凳下，然后肖某和李某繼續松倒鏈，直到管子上側管端放在管墩上后，肖某覺得三木搭一只腿位置不合適，由他和李某扶住三木搭那只腿，叫另一配合民工吳某重新挖腳坑，大約挖了10分鐘(8時20分)左右，管子突然向下滑動，由于肖某站在管子和管壁隆起的石塊之間，無法躲閃，被滑動的管子擠壓，造成其右小腿骨折并大量流血。李某立即將肖抱住，現場人員拿出急救箱進行了簡單的止血綁扎，同時按照應急預案的規定撥打了當地的120急救電話(8時30分左右)。隨后，由李某、吳某兩人將肖某沿逃生梯背出管溝。現場人員立即用梯子鋪上木板做成簡易擔架，將肖某抬起向山下運送。

　　9時左右，在離事發地點1000m的地方，肖某一行人與趕來救助的坪山鎮人民醫院的120救護車相遇，120急救人員在對肖某的斷腿進行了簡單的固定后，將其抬上了救護車。9時20分到達坪山鎮人民醫院。入院時，肖某神智清醒，呼吸、脈博、血壓正常。在辦理入院手續，驗血、X光檢查后，醫生對傷員進行了常規性的藥物止血和補充液體的治療，但未進行輸血和手術結扎斷裂的血管。11時30分左右，主治醫生告之在場人員要進行截肢手術，為保證傷者有較好的醫療條件進行治療，在醫生和護士的監護下，11時50分將肖某轉入龍崗區中心醫院。由于該院再次對肖某辦理入院，驗血、X光檢查等手續，12時50分左右，經檢查院方下達了病危通知書，13時40分開始對肖某實施輸血救治，14時15分，因失血過多，經搶救無效死亡。
　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　在陡坡竄管施工作業中，使用了用于防止管段墜落的等邊三角型結構的安全凳作為支撐墩，由于安全凳在陡坡上的不穩定性致使管段在重力的作用下下滑是導致事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、肖某的傷情為小腿骨折，軟組織挫傷，并非致命傷害，根據醫院診斷，病人死于失血性休克，在醫院長達5個小時的時間內未得到有效治療是導致其死亡的主要原因。

　　2、事故發生后，將深圳坪山人民醫院起訴到深圳人民法院，受深圳坪山人民法院的委托，由深圳市醫學會對這起事故進行了醫療事故鑒定，結論為一級醫療事故。

　　(三)管理原因

　　1、施工作業單位對山地條件下有效的特有施工作業方法缺少系統、規范的操作程序規定和明確的安全防范要求。

　　2、現場安全管理和安全檢查不到位，對重點工藝和關鍵施工環節組織不力、措施不明、管理不嚴。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)對山地條件下有效的施工作業方法缺少系統、規范的操作程序規定和明確的安全防范要求。

　　因此，要立即停止使用安全凳等不規范的工裝機具，制定相應的標準，配備符合安全作業要求的工裝機具，規范特殊地形工裝機具的使用。

　　(二)風險管理不到位，應急措施不力。

　　因此，要立即組織開展針對山區施工作業的風險排查，認真查找各個施工環節的風險，制定可行的風險削減措施。進一步完善各級事故應急預案，盡最大可能減少事故造成的損失。

　　(三)現場安全管理和安全檢查不到位，對重點工藝和關鍵施工環節組織不力、措施不明、管理不嚴。

　　因此，各單位、各施工項目部要認真汲取事故教訓，引以為戒，加強現場安全監督檢查、安全管理的力度，加強員工的安全培訓，有效治理現場“三違”現象。