2004年9月17日22時59分左右，某油田鉆井工程公司第二鉆井公司50648鉆井隊在進行下套管作業中，發生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

　　一、事故經過

　　2004年鉆井工程公司通過議標的方式獲取某油田公司官69-46井的施工權，官69-46井位于河北省滄縣王官屯鄉何官屯村東。承鉆該井的50648隊于7月22日搬遷，7月28日開鉆。

　　該井于9月10日完鉆，完鉆井深3368米，2004年9月17日10時30分起鉆完，之后作下套管準備工作，至13時15分開始下油層套管(?139.7mm)作業。下套管前由對隊長謝某主持召開了特殊作業安全會，并對班組人員進行了分工，即當班人員分成兩組，由司鉆孫某和副司鉆李某各帶一組，大班、隊部人員插入到兩個小組當中，輪流下套管。司鉆一組由孫某操作剎把，副司鉆一組由副隊長董某操作剎把。
　　當副司鉆一組下套管作業進行到22時35分左右時，開始向套管內灌泥漿(套管下深1859.04m，入井套管189根)。這時，副隊長葛某、技術員劉某、司鉆孫某、大班司鉆趙某等6人上鉆臺接替副司鉆一組人員。副司鉆李某走到鉆臺前端左側小絞車處與操作小絞車的鉆臺大班趙某閑聊了幾句，便走下鉆臺。此時，已灌滿泥漿，時間在22時50分左右，鉆臺人員繼續下套管作業，由司鉆孫某操作剎把，技術員劉某和井架工張某負責井口操作，副隊長葛某和鉆工康某負責卸護絲和小鼠洞操作。在游車將第190根套管提出小鼠洞后，趙某操作小絞車將第191根套管放入小鼠洞內。此時因游車擺動較大，井口操作人員感覺第190根套管越來越傾斜，這時就聽到有人喊了一聲“吊卡開了”，葛某急忙抬頭看，發現第190根套管向鉆臺坡道口方向倒下，隨即喊了一聲“快跑”，井口操作人員馬上向鉆臺兩側躲開。第190根套管在傾倒的過程中，先砸在左側鉆臺盒的鉆桿立柱上，又砸在坡道左邊防護鏈樁的左側，在側向力和慣性力的作用下套管改變了下落方向，以左側防護鏈樁和鉆臺護欄端面為支點，迅速滑向鉆臺左側的梯子，在向前滑落的過程中，套管的前端沖擊到梯子的外側擋板，在梯子擋板的作用下，套管又改變方向，順著鉆臺梯子向下滑落，直至套管的母扣戳在地面。套管落地后，大班司鉆趙某發現李某仰面躺在梯子轉角平臺處，就一邊喊人一邊跑下梯子。聽到喊聲，副隊長葛某也馬上跑到梯子轉角平臺，看到李某鼻子冒血，就和職工一起把李某抬下梯子，用車送往該油田南部醫院急救，23時08分到達醫院后，開始搶救，因急性顱腦損傷嚴重，搶救30分鐘后無效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　1、通過調查，調查組認為由于該鉆機使用的天車與游車大繩為順穿型，在游車提放與剎車時擺動較大，導致套管對扣過程中吊卡活門與正入小鼠洞的油層套管的吊繩發生碰掛，致使吊卡活門打開，套管失去控制后傾倒。傾倒過程中變向后沖向鉆臺梯子，套管在橫向移動的過程中，碰到了正在扶梯上往下行走的副司鉆李某的頭部，致其顱腦損傷。這是造成事故的直接原因。

　　2、在調查中也發現，該井隊下套管所使用的吊卡為老式吊卡，在油田已經使用多年，其吊卡活門手柄與吊卡垂直且呈“U”型狀態，使用過程中在被碰掛的情況下容易被打開，特別是在套管對扣過程中吊卡與套管接箍分開的狀態下。這也是造成事故的直接原因，同時也是主要原因。

　　(二)間接原因

　　1、小絞車操作者趙某在吊套管入鼠洞過程中，只注意觀察公扣入鼠洞情況，而沒有觀察套管吊繩是否與井口上方其他物體存在碰掛。

　　2、9月17日現場下過雨，司鉆操作室上部天窗有一層水霧，使司鉆看不清吊卡的安全狀況。

　　3、對設備隱患識別不到位，沒有充分認識到游車擺動過大會導致吊卡手柄與小絞車吊繩發生碰掛的危險，因此沒有采取有效的防護措施。

　　(三)管理原因

　　1、針對50648鉆機起車時擺動幅度大的客觀現狀重視不夠，對其可能產生的后果認識不足，沒有制定防范措施。

　　2、基層隊生產組織不嚴密，在雨天下套管影響司鉆觀察視線的情況下作業，沒有及時采取有效措施。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)現場使用的設備和工具存在缺陷。

　　1、盡管現場使用的老式吊卡在油田使用多年，且從未發生過類似事故，但其設計上存在的缺陷是客觀存在，為消除這一安全隱患，應購置新型吊卡，對老式吊卡進行淘汰。

　　2、在新吊卡沒有到位之前的下套管作業中，要采取三項措施：一是下套管作業過程中設專人觀察吊卡與小絞車鋼絲繩的距離;二是在小絞車吊鉤上安裝引繩避免碰掛;三是將游車與小絞車操作時間錯開。

　　(二)現場安全管理存在漏洞。對風險識別不足(包括設備與環境)，對風險的認識不到位，在天氣變化后沒有具體防范措施，班組安全講話還缺乏針對性，安全監督和全員相互監督工作還不到位。

　　1、針對雨天或視線不良的情況下作業，上提單根應采用低速平穩操作，減輕游車擺動幅度。對順穿型鉆機，要堅決控制上提單根的起升速度，防止游車大幅擺動。

　　2、認真組織施工作業現場安全隱患排查工作，加大安全隱患的治理力度，不斷完善安全規章制度，強化員工技能培訓，提高員工安全意識。

　　3、加強安全監督工作，一是要提高安全監督的責任心，提高安全監督的執行力，提高監督的業務水平。二是要提高全員的相互監督意識，對不安全行為要及時提醒。