2005年9月17日5時35分，某石油管理局鉆井公司70137鉆井隊，在克拉2氣田KL2-12井下技術套管作業中向套管內灌泥漿時，灌泥漿管線前端的閘門發生爆破，造成2人死亡，直接經濟損失29.6萬元。

　　一、事故經過

　　鉆井六公司主要在塔里木盆地的塔中、塔河油田和克拉2氣田從事石油鉆井工程服務，組建于2003年3月的70137鉆井隊，組建時屬鉆井二公司管理，生產組織、生產技術歸鉆井六公司管理。承鉆的KL2-12井位于新疆拜城縣東北約54公里的克拉2氣田，是西氣東輸的氣源井。

　　70137鉆井隊使用的設備為70D電動鉆機，承鉆的KL2-12井是克拉2氣田的一口采氣井。設計井深3962，該井于2005年3月8日20時開鉆，2005年9月8日21時鉆至三開完鉆井深3675米。9月15日15時30分開始下97/8〃中完技術套管。按照克拉2氣田甲方的要求，開始下套管時采用下一根套管灌一次泥漿的方式進行灌泥漿作業。套管進入裸眼段后暫時停止灌泥漿，直到下完套管再一次性向套管內灌滿泥漿。

　　17日4時30分下完全部套管，先采用頂驅方式向套管內灌泥漿，在灌泥漿過程中由于套管內排出空氣，泥漿往外濺出，隨后便改用高壓軟管線向套管內灌漿。約5時左右，鉆井工程師高某要求司鉆將泵的沖數從開始的21沖提高至28沖，直至提高到42沖。5時35分，站在井口操作臺上觀察灌泥漿情況的高某發現套管內泥漿即將灌滿，便向司鉆喊了一聲“灌滿了，停泵”。隨后，高某從操作臺上跳下至絞車的右側。司鉆付某聽到喊聲后，立即將泥漿泵開關旋扭旋至關閉狀態，并向井口實施灌泥漿的人員發出了已停泵的信號。在井口實施灌泥漿作業的凈化工宋某(勞務合同工)見套管內泥漿已經灌滿，在泥漿泵未完全停止的情況下，將灌泥漿用的高壓軟管線前端的2寸球形閘門關閉。這時，灌泥漿管線壓力從零升至11.8MPa，前部2寸低壓球形閘門發生爆破，軟管線前端打在宋某的頭部，致使宋某當場死亡。同時，爆破的閘門碎片擊中了站在井口右側的高某佩帶的安全帽前部，將安全帽擊穿，造成重傷。

　　70137鉆井隊立即啟動應急預案，安排人員拿來擔架、被子和褥子，將高某和宋某抬下鉆臺，鉆井隊用值班車立即將高某送往庫車縣人民醫院進行搶救。高某因傷勢過重，經搶救無效于17日7時10分死亡。
　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　下套管灌泥漿作業時，違反規定使用了前端裝有2寸球形閘門的灌泥漿管線，同時，灌泥漿操作人員宋新全在泥漿泵未完全停止運轉的情況下，將灌泥漿所用的高壓軟管線前端2寸球形閘門關閉，造成灌漿管線壓力從零升至11.8MPa，將2寸低壓球形閘門蹩爆(球形閘門出廠標注承壓為1.6MPa)，是此次事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、70137鉆井隊擅自在灌泥漿用的高壓軟管線前端加裝了一個2寸低壓球形閘門，給此次事故埋下了事故隱患。

　　2、在灌泥漿作業過程中，司鉆、副鉆及井口灌泥漿操作人員的操作動作未做到協調統一，造成了灌漿作業混亂。

　　(三)管理原因

　　1、在本井下97/8中完套管的大型施工作業前，未制訂詳細的施工作業方案(作業指導書);也未對灌漿裝置和灌漿作業存在的風險進行危害識別，盲目進行施工作業。

　　2、鉆井公司在50581鉆井隊8月31發生的灌泥漿管線傷人事故后，及時在9月5日上午的視頻會議上進行了通報，并提出了具體要求。鉆井六公司在9月5日月度生產會上進行了傳達，但70137鉆井隊卻未對這一要求進行貫徹和落實，未吸取教訓繼續使用了存在隱患的灌泥漿管線。

　　3、鉆井六公司在本井的開鉆驗收和7月22日到現場檢查中均未查出現場灌漿管線存在的這一事故隱患;駐井安全監理在日常的監督檢查中，也未識別出灌漿裝置存在的事故隱患，致使事故隱患長期存在。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)日常安全管理工作存在著薄弱環節，存在著有令不行，有禁不止的問題。

　　因此，鉆井公司應對70137隊的施工組織能力、安全設施、制度執行能力進行全面評估，在此基礎上對其進行整頓，重新組建井隊領導班子和人員，原鉆井隊干部、職工重新落實崗位。

　　(二)在施工現場的本質化安全管理上還存在不足，沒有安全可靠的灌泥漿裝置，也沒有制定較為完善的灌泥漿操作規程。

　　因此，應進一步研究和完善灌泥漿的作業方式，針對“事故，舉一反三，對在南疆市場施工作業的所屬隊伍進行安全檢查，對存在的問題要制定詳細的整改措施，并督促整改。改變下套管灌泥漿的作業方式，規定下套管作業使用離心泵和長桿泵進行灌泥漿。同時工程技術部門要盡快完善下套管灌泥漿作業的技術標準和操作規程。

　　(三)現場操作人員、監督管理人員以及機關管理人員安全管理素質不高。

　　因此，應加強培訓，進一步提高風險識別能力和安全管理水平。對各類大型施工作業，必須在施工作業前制定詳細的施工作業計劃和安全措施，并將責任落實到每個崗位，以避免事故的發生。鉆井公司所有鉆井隊隊長、書記根據生產情況輪流到安全監理公司進行集訓，了解各項規章制度，到現場實習提高識別風險的能力。新提井隊干部也要到監理公司實習，提高井隊干部的安全素質。

　　(四)施工作業隊伍未能及時適應南疆市場的管理需要，思想意識需進一步轉變，管理方式需進一步調整。

　　因此，要織相關人員對70137隊的安全生產管理工作進行全面現場審核，并形成審核報告。將事故教訓和審核報告提供給其它各單位從中吸取教訓。同時，要與基層干部職工進行面對面的交流和討論，探討對事故的認識，“基礎不牢，地動山搖”。通過各項活動，不斷強化基層安全管理，不斷提升職工隊伍的素質，努力適應市場的需求。

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