2017年7月4日9時20分左右，位于市區海純西路北側新洋港南岸的江蘇鹽城水利建設有限公司倉庫，在切割廢棄鋼梁過程中發生一起物體打擊事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失約99.8萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《鹽城市生產安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發〔2014〕8號）相關規定，對該起事故實行提級調查。市政府委托市安監局會同市監察局、公安局、總工會、水利局等部門和單位組成事故調查組對事故進行調查。同時，邀請市檢察院派員參加，并聘請技術專家參加事故調查。事故調查組通過查勘事故現場、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據專家論證意見，現已查明事故發生經過和事故原因，認定了事故性質和事故責任，提出了對相關事故責任單位和責任人員的處理建議，同時提出了事故防范和整改措施。

一、事故發生單位概況及有關情況

（一）事故相關單位概況

江蘇鹽城水利建設有限公司（以下簡稱鹽城水建公司）。該公司成立于1983年10月4日，前身為鹽城市水利建筑工程處，2008年成建制、承債式轉企改制為民資控股有限責任公司，國有股占35%，由鹽城市農業水利發展投資集團有限公司（以下簡稱市農水集團）持有，65%的股份由公司管理層、中層員工和部分技術骨干持有。2017年5月份，公司總部由原來亭湖區毓龍街道搬遷到現址鹽都區鹽龍街道緯四路1號辦公，法定代表人王標，注冊資本10000萬元人民幣，下設辦公室、工程部、市場部、設備租賃公司、質量檢測公司等部門，經營范圍為承包境外水利水電工程及境內國際招標工程，對外派遣實施上述境內工程所需的勞務人員，具有水利水電工程施工總承包壹級、通航建筑工程專業承包壹級、地基與基礎工程專業承包、橋梁工程專業承包、市政公用工程施工總承包資質。

（二）倉庫搬遷基本情況

因鹽城水建公司已搬遷，為將倉庫場地交給市國土局土地儲備中心，公司明確由設備租賃公司牽頭負責對倉庫部分舊設備和周轉材料進行處理。按照公司舊設備、周轉材料報廢與處理相關流程，2017年6月5日，鹽城水建公司對外發布舊設備、周轉材料對外招標出售公告。根據公告要求，每個投標人繳納投標保證金10萬元后，按照“價高者競得”原則，最終確定孫正庭、王佑成等9名社會自然人中標。

2017年6月12日，孫正庭等人到倉庫提取并處置貨物。期間，倉庫值班員陳德朗向設備租賃公司經理朱士飛提出留下一根廢棄鋼梁給自已變賣，得到了朱士飛的同意。陳德朗選中的廢棄鋼梁實為孫正庭拍得，因對外招標公告和報價單中約定，所拍得的貨物最終價格以鹽城水建公司安排過磅后實際重量計算。

（三）廢棄鋼梁基本情況

該鋼梁截面為長方體，由兩節組成，中間用螺栓連接，每節長約6.3米，高52厘米，寬50厘米，由厚度為12毫米的鋼板焊接而成，總重約2.5噸。由于廢棄鋼梁的兩節邊側各焊有一塊鋼耳板，擺放地面時造成下平面與地面呈25°左右夾角，上棱邊離地約20～30厘米。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2017年7月4日8時左右，鹽城水建公司設備租賃公司經理朱士飛和保管員高勇組織人員，將倉庫剩余設備和周轉材料運往公司新倉庫，留下了陳德朗選要的一根廢棄鋼梁。

陳德朗聯系了一家廢品收購門市部，雙方談妥出售廢棄鋼梁事宜。陳德朗用電動三輪車將廢品收購人員聶玉東（氣割操作工）及氣割設備運到現場。為運輸方便，聶玉東操作氣割設備，將廢棄鋼梁切割成三段，兩端段長度分別為3.3米和3.4米，中間段5.9米，重約1200公斤。9時20分左右，完成切割作業后，聶玉東發現應倒覆的中間段仍未倒覆，于是就俯伏于地面，在鋼梁中部稍偏右位置將頭伸進鋼梁與地面的縫隙處，檢查未傾覆原因。這時，已切割分離的鋼梁中間段突然傾覆，致使其頭部被壓在鋼梁下。

（二）事故救援情況

事故發生后，陳德朗大聲呼救，并先后撥打“120”和“110”。在附近從事新洋港石駁岸施工的作業人員聞訊后，立即趕到現場，用鋼管等工具翹起鋼梁，將聶玉東救出?！?20”醫護人員到達現場后，確認聶玉東已死亡。

（三）善后處理情況

接到事故報告后，市公安局亭湖分局、亭湖區毓龍街道辦事處參與協調，穩控死者家屬情緒，協助開展善后處理工作。2017年7月5日，與死者家屬達成賠償協議，善后處理工作結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故共造成1人死亡。聶玉東，男，1975年1月26日出生，公民身份號碼：320911197501261570，氣割操作工，證書號碼：T320911197501261570，住址：鹽城市鹽都區張莊辦事處東升村五組300號。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約99.8萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

由于廢棄鋼梁擺放處地面不平且存有部分磚石塊體，加之肢解切割線面較長，特別是對與地面接觸面切割存在一定難度，極易造成肢解切割點局部切割不透及磚石塊擱置等外力影響，形成暫時不易倒覆現象。操作人員在完成切割作業后，發現鋼梁中間段未倒覆，也未能及時預見鋼梁中間段存在隨時可能倒覆的危險因素，在未采取任何安全保護措施的情況下，盲目將頭伸進廢棄鋼梁與地面間的縫隙中，當鋼梁中間段突然倒覆時躲避不及，是造成這起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.公司安全生產責任制未能有效落實，安全管理制度執行不力，安全教育和培訓工作開展不到位，職工安全生產意識不強。

2.現場安全管理工作不落實，對外來單位施工人員未進行安全教育和培訓，對熱切割、吊裝等危險作業未落實安全管理人員進行現場管理。

（三）事故性質

經調查認定，這是一起生產安全責任事故。

五、相關部門及單位履職情況

根據《鹽城市政府有關部門和單位安全生產工作職責規定》（鹽政發〔2017〕39號），市水利局依法負責全市水利行業安全生產監督管理工作，指導、監督全市水利工程建設和運行的安全生產工作，具體負責管轄工程的安全生產工作。

根據鹽城市人民政府2008年11月22日專題會議精神，將市國資委持有的鹽城水建公司35%的股權，劃歸市農水集團持有。資產（股權）劃轉后，凡成建制劃轉的企事業單位，原有的單位隸屬關系、管理權限、單位及人員性質保持不變；股權劃轉的，原有的國有董事、監事管理方式暫保持不變。2013年，市農水集團成為江蘇銀寶控股集團有限公司（以下簡稱江蘇銀寶集團）全資子公司。

亭湖區毓龍街道辦事處及鹽都區鹽龍街道辦事處對轄區范圍內安全生產工作負全面監管責任，其安監站在街道辦事處的領導下，負責對轄區范圍內安全生產工作實施綜合監管，指導協調和監督檢查街道有關站所（中心）、村（居）委會、生產經營單位的安全生產工作，制定年度安全生產大檢查、監督檢查計劃，并組織實施。

經調查，2008年鹽城水建公司由原鹽城市水利建筑工程處成建制、承債式轉企改制為民資控股公司后，市水利局不再參與鹽城水建公司的經營管理工作，只是對該公司中標的由市水利局組織的項目進行安全監督管理。

市農水集團為鹽城水建公司參股公司，集團法定代表人陳立昌任鹽城水建公司副董事長，每年國有資產參股的收益部分直接通過市國資委匯繳市財政專戶。長期以來，市國資委、江蘇銀寶集團、市農水集團未對鹽城水建公司履行過安全監管相關責任。

亭湖區毓龍街道辦事處所屬的洋中社區每年與鹽城水建公司簽訂《企業安全生產責任書》、《消防安全責任書》等，但對轄區內央企、省屬、市屬企業缺少日常監督檢查，街道安監站多年來未將鹽城水建公司納入年度安全生產大檢查、監督檢查計劃中，未對其進行過安全生產檢查。2017年5月23日全市安全生產工作推進會召開后，毓龍街道結合“安全生產月”活動，雖組織開展了轄區單位（場所）內部廚房安全檢查、夏季高溫大檢查等活動，但未能覆蓋到鹽城水建公司，未認真貫徹落實《鹽城市人民政府辦公室關于印發加強大市區中央及省和市屬企業安全生產屬地監管工作意見的通知》（鹽政辦發〔2015〕25號）精神。

鹽都區鹽龍街道辦事處及其相關單位，針對鹽城水建公司在建的辦公大樓項目，多次組織開展安全檢查活動。全市安全生產工作推進會召開后，鹽龍街道安監服務中心轉發了《鹽都區安監系統安全生產檢查月和安全生產執法專項行動月實施方案》，街道安委會召開專項行動會議，動員和部署開展各項工作。

六、事故責任認定及處理建議

1.聶玉東，男，42歲，廢品收購及切割作業人員。安全生產意識淡薄，未對危險有害因素進行辨識，采取有效安全措施，違章作業，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.陳德朗，男，54歲，倉庫值班員。安全生產意識淡薄，在處置接手的廢棄鋼梁過程中，未承擔相應的安全管理責任，危險作業時監護不到位，對事故的發生負有主要責任。建議由市安監局對其進行行政處罰，鹽城水建公司按相關法律和規章對其進行處理。

3.朱士飛，男，51歲，中共黨員，設備租賃公司經理?，F場安全管理不力，違規處置廢棄鋼梁，對熱切割、吊裝等危險作業未落實安全管理人員進行現場管理，對外來單位施工人員未進行安全教育和培訓，對事故的發生負有主要責任。建議由市安監局對其進行行政處罰，鹽城水建公司按相關法律和規章對其進行處理。

4.郭智勇，男，44歲，鹽城水建公司安全部經理。安全教育和培訓工作開展不到位，對事故的發生負有次要責任。建議由市安監局對其進行行政處罰，市水利局提請發證機關暫扣其《水利水電施工企業安全生產管理三類人員考核證書（C類）》3個月。

5.周順釗，男，56歲，鹽城水建公司董事、副總經理，分管設備租賃公司。對其分管的設備租賃公司管理不到位，對倉庫搬遷工作及安全監督工作情況失察，對事故的發生負有領導責任。建議由市安監局對其進行行政處罰，市水利局提請發證機關暫扣其《水利水電施工企業安全生產管理三類人員考核證書（B類）》3個月。

6.印少林，男，55歲，鹽城水建公司董事、黨委副書記、工會主席，負責工會工作，分管安全生產。對倉庫搬遷安全管理工作監督、指導不到位，對事故的發生負有領導責任。建議由市安監局對其進行行政處罰，市水利局提請發證機關暫扣其《水利水電施工企業安全生產管理三類人員考核證書（A類）》3個月。

7.王標，男，52歲，鹽城水建公司董事長、總經理、黨委書記，主持全面工作，分管經營、財務工作。作為公司安全生產第一責任人，未嚴格落實安全生產責任制，對倉庫搬遷的實施工作及安全監督工作督查指導不到位，對事故的發生負有領導責任。建議由市安監局對其進行行政處罰。

8.鹽城水建公司。安全生產責任制未能有效落實，安全教育和培訓工作未能做到全員全覆蓋，公司安全生產規章制度執行不力，現場安全管理混亂，對熱切割、吊裝等危險作業未落實安全管理人員進行現場管理，對事故的發生負有主要責任。建議由市安監局對其進行行政處罰。

9.毓龍街道辦事處。負責轄區范圍內安全生產全面監管工作，未能全面落實全市安全生產工作推進會精神，對轄區內中央及省屬和市屬企業安全管理不到位，對事故的發生負有一定責任，責成毓龍街道辦事處向亭湖區人民政府作深刻的書面檢查。

10.市農水集團。作為國有公司，是鹽城水建公司參股公司，長期以來未對鹽城水建公司履行過安全監管相關責任，責成該公司向市國資委作書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）鹽城水建公司要充分吸取這起事故的教訓，強化安全生產法治觀念，認真貫徹落實《安全生產法》、《江蘇省安全生產條例》等法律法規的規定，建立健全安全生產規章制度，全面落實安全生產責任制，加強安全生產教育培訓工作，提升全員安全生產意識，認真開展隱患排查治理，切實加強對外來單位施工人員的管理，對熱切割、吊裝等危險作業要落實安全管理人員進行現場管理，落實安全措施，切實提高安全生產管理水平。

（二）國有公司應在履行安全生產責任中起帶頭示范作用，市國資委、江蘇銀寶集團、市農水集團要理清對鹽城水建公司安全管理關系，加強安全管理工作，同時，市國資委要舉一反三，對所有控股和參股公司提高安全生產工作要求，督促企業落實安全生產主體責任，加大安全檢查和隱患排查治理力度，加強安全風險辨識和管控，堅決防范生產安全事故的發生。

（三）亭湖區人民政府、毓龍街道辦事處以及鹽都區鹽龍街道辦事處要認真落實安全生產屬地管理責任，加強對轄區范圍內生產經營單位安全生產狀況進行監督檢查，特別是要加強對轄區內中央及省屬和市屬企業安全管理工作，及時發現事故隱患，督促企業落實安全生產主體責任。

（四）各地、各有關部門和單位要認真結合本地區、本行業實際，深入開展大排查大整治工作，嚴格排查管控重大安全風險，徹底整治重大事故隱患，切實落實安全防范措施，確保安全生產。