2015年7月25日15時34分左右，位于上海外高橋造船有限公司2#碼頭在建的H6002船10#大貨油艙內，上海弘馳船舶服務有限公司打磨工在進行艙底清潔作業時，發生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），市安全監管局會同市監察局、市總工會、市公安局浦東分局，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1. 上海外高橋造船有限公司（以下簡稱外高橋公司），住所：浦東新區外高橋洲海路3001號，經營范圍包括船舶、港口機械、起重運輸機械、壓力容器、冶金礦山設備、水利電力設備、石油化工設備、鋼結構的設計制造修理等。

2. 上海翔舟船舶工程技術有限公司（以下簡稱翔舟公司），住所：上海市浦東新區高翔路955號1幢301室，經營范圍包括從事船舶工程技術領域內的技術咨詢，船舶制造工藝的設計及技術服務，船舶工程，海洋石油建設工程專業施工，鋼結構建設工程專業施工，建設工程檢測，建筑業，船用機電配套設備的安裝、維修等。

3. 上海弘馳船舶服務有限公司（以下簡稱弘馳公司），住所：浦東新區蘆潮港鎮杭彎路150號，經營范圍包括船舶修理及涂裝，船舶裝潢（除專控），船舶配件、鋼結構件、制造、加工、銷售，腳手架搭制，船舶電器銷售，船舶設備、船舶管件的安裝。

（二）合同簽訂情況

1. 2015年5月1日，翔舟公司與外高橋公司簽定了《船舶工程項目加工制造承攬合同（2015年度）》，約定由翔舟公司承攬2015年期間外高橋公司各船號的分段、工裝件、非標鋼結構、船用設備及相關結構件加工安裝等工程承包。合同有效期自2015年1月1日至2016年3月31日。

2. 2015年5月1日，弘馳公司與外高橋公司簽訂了《船舶工程制造承攬合同（2015年度涂裝）》，約定由弘馳公司承攬2015年期間外高橋公司部分船舶內場、外場涂裝工程。合同有效期自2015年1月1日至2016年3月31日。

二、事故發生經過和事故救援情況

7月24日17時，外高橋公司在2#碼頭組織召開H6002船碼頭工地會議，布置7月25日H6002船施工內容，明確7月25日上午船裝部安裝綁扎件，涂裝部停止施工；下午船裝部暫停施工，涂裝部進行大艙清潔作業。

7月25日7時40分左右，外高橋公司船裝部作業一區鉗工一班副班組長楊柳向組員陳龍兵等（組員均為翔舟公司向外高橋公司的勞務派遣工）安排當天作業任務：安裝第三檔區域的綁扎橋連接桿及法蘭；完成第三檔區域后，安裝第二檔（包括10#大貨油艙區域）及第三檔的缺損件。11時20分左右，第三檔區域綁扎橋連接桿及法蘭安裝完成。

13時，弘馳公司外場打磨班組高三云等5名作業人員按照外高橋公司涂裝部要求，到H6002船10#大貨油艙艙底內進行清潔作業；15時15分左右，外高橋公司船裝部作業一區鉗工一班回到H6002船準備安裝缺損件，并將材料搬運至待安裝區域。15時25分左右，陳龍兵將兩根綁扎橋連接桿搬運至10#大貨油艙區域。15時34分，陳龍兵將該兩根綁扎橋連接桿放置在10#大貨油艙右舷艙口圍后,兩根綁扎橋連接桿從艙口圍墜落，其中一根經反彈后擊中正在10#大貨油艙艙底進行清潔作業的高三云。

事故發生后，現場人員發現并撥打廠內110、120。外高橋公司接報后，立即組織人員用吊車、吊籠將高三云從10#大貨油艙艙底救至碼頭。救援人員趕到后，高三云被送往上海市第七人民醫院進行搶救。當日16時50分，高三云經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

死者：高三云，男，49歲，安徽籍。經公安部門查實，高三云使用名為高紅源的身份證。其以高紅源的身份與弘馳公司簽訂《勞動合同》，工種為打磨工，并取得安全教育、培訓等相關證書。

事故造成直接經濟損失約90萬元。

四、現場勘察情況及鑒定情況

（一）現場勘察情況

1. 事故發生地點位于外高橋公司2#碼頭在建的H6002船10#大貨油艙，該艙尺寸（長×寬×高）m：12.6×48.8×19.3，頂部敞開，艙底近右舷側有3m高平臺。

2. 10#大貨油艙頂部甲板面設有艙口圍，其中左、右舷側艙口圍寬0.65m，高出甲板面1.6m。

3. 艙內有一臺升降車，艙底右舷近船艉位置留有綁扎橋連接桿、裝有污水的油漆桶、白色安全帽（帽面完好，松緊扣已脫落）、安全帽松緊扣、抹布，地面留有血跡及撞擊痕跡。

4. 艙底右舷側3m平臺上，近船艉位置有撞擊痕跡。

5. 綁扎橋連接桿長2.36m、重7.5kg，一端有鷹嘴狀連接頭，該連接頭螺栓處有撞擊痕跡。

（二）鑒定情況

1. 上海市第七人民醫院出具的《居民死亡醫學證明書》（2015No.1027919）：高三云直接死亡原因為重度顱腦外傷。

2. 經司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心進行尸表鑒定和死因分析，并于2015年8月3日出具《司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心鑒定意見書》（司鑒中心〔2015〕病鑒字第272號），其鑒定意見為：高三云系遭鈍性物體（連接桿）砸壓至顱腦損傷死亡。

五、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

作業人員違反《外高橋公司高處作業安全管理規定》，在敞開的10#大貨油艙艙口圍處堆放綁扎橋連接桿，綁扎橋連接桿失穩墜落至10#大貨油艙艙底，擊中正在艙底作業的人員。

（二）間接原因

1.作業計劃未落實執行。外高橋公司船裝部未按照H6002船碼頭工地會議的安排組織施工。

2. 現場安全管理不到位。外高橋公司船裝部在安裝缺損件作業時，未對10#大貨油艙內正在作業的情況進行確認。

3. 對交叉施工的組織協調不力。外高橋公司未對10#大貨油艙區域內交叉作業進行安全檢查與協調，督促作業計劃執行不力。

（三）事故性質

經調查認定，上海外高橋造船有限公司“7?25”物體打擊死亡事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）對責任人員的責任認定和處理建議

1.陳龍兵，翔舟公司裝配工，外高橋公司船裝部作業一區鉗工一班組員。對事故發生負有直接責任。

2.徐定勃，翔舟公司裝配工，外高橋公司船裝部作業一區鉗工一班現場帶班。對事故發生負有責任。

3. 楊柳，外高橋公司船裝部作業一區鉗工一班副班組長，班組現場負責人。對事故發生負有責任。

4. 王慶，外高橋公司船裝部H6002船單船主管。對事故發生負有管理責任。

5. 顧云華，外高橋公司船裝部作業一區作業長。對事故發生負有管理責任。

6.顧建國，外高橋公司船裝部副部長，船裝部H6002船項目負責人。對事故發生負有領導責任。

責成外高橋公司依據企業有關規定對上述人員及其他責任人員進行處理，處理結果報市安全生產監督管理部門。

（二）對有關責任單位的處理建議

外高橋公司，未對10#大貨油艙區域內交叉作業進行安全檢查與協調，督促作業計劃執行不力，未督促作業人員嚴格遵守公司的安全生產規章制度和安全操作規程。

建議市安全生產監管部門對外高橋公司進行約見警示談話并予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施

外高橋公司要吸取本次事故的教訓，認真分析事故暴露出的企業安全管理方面存在的問題，切實落實各項整改措施：

（一）要督促本單位的作業部門嚴格按照施工計劃組織施工，加強作業現場危險源辨識，及時消除事故隱患。

（二）要加強對員工的安全教育，提升員工的安全意識，督促其嚴格遵守公司的安全規章制度和操作規程。

（三）要強化對交叉作業安全的組織及管控，在無法避免交叉作業的情況下，合理組織施工，并采取安全防范措施，確保施工安全。