2015年1月22日9時(shí)50分左右，在上海外高橋造船有限公司平直中心B線區(qū)域，徐州海驊船舶工程有限公司在承攬作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），市安全監(jiān)管局會(huì)同市監(jiān)察局、市總工會(huì)、市公安局浦東分局，并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.徐州海驊船舶工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱海驊公司），住所：睢寧現(xiàn)代農(nóng)業(yè)示范區(qū)環(huán)宇西路32號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍包括船舶機(jī)電設(shè)備安裝及維修；船舶涂裝工程施工；鋼結(jié)構(gòu)制作、安裝及分段加工等。

2.上海外高橋造船有限公司（以下簡(jiǎn)稱外高橋公司），住所：浦東新區(qū)外高橋洲海路3001號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍包括船舶、港口機(jī)械、起重運(yùn)輸機(jī)械、壓力容器、冶金礦山設(shè)備、水利電力設(shè)備、石油化工設(shè)備、鋼結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)制造修理等。

（二）合同簽署情況

2014年12月17日，外高橋公司和海驊公司簽訂《船舶工程制造承攬合同》（2014年度分段建造），約定由海驊公司承攬外高橋公司2014年期間部分分段建造承攬工程。合同履行期限自2014年11月1日至2015年2月28日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2015年1月22日8時(shí)許，海驊公司張紅敏安排組員裝配肋板，張紅敏、王海兵、劉勇超為1組進(jìn)行初定位作業(yè)，其中張紅敏擔(dān)任起重指揮及司索、王海兵負(fù)責(zé)定位焊、劉勇超輔助作業(yè)。其基本程序是：作業(yè)人員由行車配合，將肋板移至指定位置；不解除夾鉗的狀態(tài)下，裝配工進(jìn)行肋板結(jié)構(gòu)面筋板與分段主體定位焊以及光面斜撐焊接；在完成前述作業(yè)并檢查合格后，解除夾鉗。

（現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻顯示）9時(shí)48分，H1375-206分段FR148C肋板到位。9時(shí)50分左右，張紅敏從肋板結(jié)構(gòu)面爬到肋板上部，解除夾鉗。此時(shí)，王海兵仍在進(jìn)行斜撐焊接。在解除第二個(gè)夾鉗時(shí)，肋板傾覆，砸壓到王海兵。

事故發(fā)生后，附近作業(yè)人員立即聯(lián)系廠內(nèi)救護(hù)車輛，同時(shí)指揮行車吊起肋板。9時(shí)51分，王海兵被救出,并送至上海市第七人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

死者，王海兵，男，22歲，江蘇阜寧人，與海驊公司簽訂勞動(dòng)合同。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失89.9萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況和鑒定情況

（一） 事故發(fā)生于外高橋公司（浦東新區(qū)洲海路3001號(hào)）平直中心B線。

（二） 事故肋板編號(hào)為H1375-206分段FR148C（長(zhǎng)×寬=3984mm×2600mm，重約1.2t），斜置于分段上，光面朝下結(jié)構(gòu)面朝上，底部4個(gè)R孔分別貫穿于分段4組T排。

（三） 肋板結(jié)構(gòu)面有4組筋板，中部1組底部以及相應(yīng)T排有焊接痕跡；肋板光面未見(jiàn)焊接痕跡；光面?zhèn)?組T排上有一處焊接痕跡及血跡；現(xiàn)場(chǎng)散落焊槍、面罩、撬棒、斜撐等工具。

（四） 起吊使用的2只夾鉗具有自鎖功能，自鎖塊轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，夾鉗無(wú)變形，夾鉗口及夾齒無(wú)缺損、重度磨損等缺陷。

（五） 根據(jù)上海市第七人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》（No.1154033）,王海兵死亡的原因?yàn)椋耗X干傷；特重型顱腦外傷；重物擊中頭部。

（六） 根據(jù)司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心出具《鑒定意見(jiàn)書(shū)》（司鑒中心〔2015〕病鑒字第39號(hào)）：“王海兵系遭鈍性物體（肋板）砸壓致頭、胸部損傷死亡。”

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員違反《分段制作過(guò)程中斜撐加強(qiáng)管理規(guī)定》,在肋板尚未完成與分段主體進(jìn)行適當(dāng)定位焊,即爬上肋板解除夾鉗，致使肋板失穩(wěn)傾覆，砸壓到仍在進(jìn)行定位焊的作業(yè)人員。

（二）間接原因

1.海驊公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員履職不力，日常檢查中曾發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違反《分段制作過(guò)程中斜撐加強(qiáng)管理規(guī)定》，在肋板尚未與分段主體進(jìn)行適當(dāng)定位焊即解除夾鉗的行為，但未有效制止和糾正，也未對(duì)問(wèn)題進(jìn)行上報(bào)。

2.海驊公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，未有效督促?gòu)臉I(yè)人員遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違反《分段制作過(guò)程中斜撐加強(qiáng)管理規(guī)定》的情況失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，海驊公司“1·22”物體打擊死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.張紅敏，海驊公司張啟臣班的副班長(zhǎng)，1月22日施工作業(yè)實(shí)際帶班人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。

2.毛永亮，海驊公司組立部區(qū)域安全員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

3.凌海廣，海驊公司組立部平直中心B線主管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

4.邱宏琪，海驊公司外高橋公司項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議司法機(jī)關(guān)對(duì)張紅敏依法追究刑事責(zé)任。

責(zé)成海驊公司對(duì)上述有關(guān)人員及其他責(zé)任人員按照企業(yè)規(guī)定予以處理，處理結(jié)果報(bào)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)備案。

（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

海驊公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)對(duì)海驊公司予以行政處罰。

責(zé)成外高橋公司對(duì)海驊公司進(jìn)行警示談話，并報(bào)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)備案。

七、事故防范和整改措施

（一）加大執(zhí)行力度，切實(shí)履行職責(zé)

海驊公司管理人員要督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，及時(shí)制止和糾正作業(yè)過(guò)程中的各類違章違規(guī)行為；外高橋公司要加強(qiáng)對(duì)分包單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制以及安全管理有效性的監(jiān)督，督促其切實(shí)、有效地履行安全管理職責(zé)。

（二）強(qiáng)化教育培訓(xùn)，提升管理有效性

海驊公司要加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育，尤其要強(qiáng)化對(duì)各級(jí)管理人員的培訓(xùn)教育，提高其安全責(zé)任意識(shí)，確保安全管理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，并按照規(guī)章制度的要求，采取嚴(yán)厲的懲戒措施，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）運(yùn)用技術(shù)手段，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管控

外高橋公司要加強(qiáng)對(duì)區(qū)域內(nèi)作業(yè)場(chǎng)所的動(dòng)態(tài)管理，有效利用監(jiān)控視頻等設(shè)備，強(qiáng)化對(duì)作業(yè)過(guò)程的管控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)違章作業(yè)等事故隱患。