鹽城市城南新區江蘇夏陽電氣有限公司“12.4”機械傷害事故調查報告
2017年12月4日10時40分左右,位于市城南新區鹽瀆路與文港路交界處北側200米左右江蘇夏陽電氣有限公司在施工過程中發生一起機械傷害事故,事故造成1人死亡,直接經濟損失約108萬元。
事故發生后,根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《鹽城市生產安全事故報告和調查處理辦法》(鹽政規發〔2014〕8號)相關規定要求,市政府委托市安監局會同市監委,市公安局、總工會、城建局等部門和單位組成事故調查組對該起事故進行調查。同時,事故調查組邀請市檢察院派員,并聘請建筑行業專家參加事故調查。事故調查組通過對事故現場取證分析、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據專家論證意見,現已查明事故發生經過和事故原因,認定了事故性質和事故責任,提出了對相關事故責任單位和責任人員的處理建議,同時提出了事故防范和整改措施?,F將有關情況報告如下:
一、事故發生單位概況及有關情況
(一)事故發生相關單位概況
1.建設單位:恒大地產集團鹽城城南置業有限公司(以下簡稱恒大地產公司)。該公司成立于2016年1月27日,位于鹽城市城南新區新河街道三墩社區新園路111號1幢101室,法定代表人王艷杰,注冊資本62000萬元人民幣,主要經營范圍為房地產開發經營、室內裝修,制冷空調設備安裝,園藝工程施工,商品房銷售、出租服務。
2.施工單位:江蘇夏陽電氣有限公司(以下簡稱夏陽電氣公司)。該公司成立于2005年5月16日,位于鹽城市建軍東路102號梅苑新村4號商辦樓幢1101-1104室,法定代表人路軍基,注冊資本5080萬元整,統一社會信用代碼:9132090277466066X2,經營范圍為承裝(修、試)電力設施業務(承裝類四級、承修類四級、承試類四級);輸變電工程專業承包;光伏工程施工;通信線路、通信管道工程施工;電力設備開發、銷售;建筑勞務分包;電力工程、城市及道路照明工程、特種作業工程、建筑裝修裝飾工程、建筑幕墻工程施工。
3.定向鉆(頂管)施工承包人:吳杰榮,男,44歲,住亭湖區龍橋村八組22號,公民身份號碼:320924197307024856。
(二)工程基本情況
1.工程概況。鹽城恒大聚亨景園02地塊外部線路工程,是鹽城恒大帝景項目首期永久供電接入工程,由110KV紫薇變不同母線新出2回10KV線路至H1、H2前置環網柜,由110KV文開變新出1回10KV線路至H3前置環網柜,含上述范圍內的環網柜、分支箱、電力排管及電纜(甲供)、頂管、設備基礎、電纜溝蓋板、電纜支架、防火封堵等設備材料的供貨、安裝、調試、接線、驗收合格并送電。
2.許可手續辦理情況。2017年6月19日,恒大地產公司向鹽城市規劃局申請取得《建設工程規劃許可證》(建字第320901201750190)。2017年11月29日恒大地產公司分別向鹽城市城建局和鹽城市城南新區建設二局申請取得《鹽城市城市道路挖掘許可證》、《城南新區城市道路挖掘許可證》,申請挖掘地點分別位于:開發大道西側、新都路至聚亨路人行道;新都路北(郵政局東)、新都路與文港路西、文港路與鹽瀆路。
3.工程發包及施工情況。2017年9月,恒大地產公司根據供電部門規定施工單位名錄庫,組織相關單位參加鹽城恒大帝景項目首期永久供電接入工程邀標,經過綜合比價、談判后,確認由夏陽電氣公司中標該工程,合同總價3581043.97元,但截至事發當日雙方未簽訂正式施工合同。2017年11月初,夏陽電氣公司將該工程定向鉆(頂管)施工分包給吳杰榮組織施工,雙方口頭約定工程單價為105元/米,總造價以實際工程量結算,未簽訂書面分包合同。
2017年11月28日,吳杰榮組織設備進場,2017年12月1日,正式開始頂管施工,隨后因未設置圍擋、道路污染等問題被城南新區房屋征收與城市管理局文港路中隊責令停工。經整改,吳杰榮安排施工人員于2017年12月4日恢復施工。
二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況
(一)事故發生經過及應急救援情況
2017年12月4日下午,鉆孔作業人員在完成鉆孔導向定位作業后,進行首次回擴作業。吳錦東一人在鉆桿出口外完成鉆頭更換,用對講機通知鉆機作業人員姜金龍進行回擴,其獨自在出口處進行鉆桿對接安裝作業,在鉆頭回擴作業60米左右時,吳錦東衣服不慎被鉆桿纏繞,鉆機操作人員因距離較遠,且中間存在作業圍欄遮擋,未能及時察覺,致使吳錦東被自身衣物絞擠、并碰撞鉆桿金屬支架而導致當場死亡。事故發生后,現場人員撥打110報警電話和120急救電話,隨后吳錦東尸體被送往殯儀館。
(二)善后處理情況
接到事故報告后,城南新區管委會、新河街道辦事處、市公安局城南分局新河派出所組織開展善后處理工作,穩控死者家屬情緒。2017年12月6日,吳杰榮與死者家屬達成賠償協議,善后處理工作結束。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)死亡人員基本情況
事故共造成1人死亡。吳錦東,男,62歲,公民身份號碼:320924195501034813,住址:鹽城市射陽縣興橋鎮萬隆村七組46號,施工作業人員。
(二)直接經濟損失
事故造成直接經濟損失約108萬元(其中,人身傷亡后支出的費用約88萬元,事故罰款暫按最低限20萬元計算)。
四、事故發生的原因和事故性質
(一)直接原因
作業人員吳錦東作業過程中,違反《水平定向鉆機安全操作規程》(GB20904-2007)6.1條“鉆桿旋轉時,任何人員不應接觸鉆桿”的規定,身體接觸旋轉中的鉆桿,衣服被旋轉的鉆桿纏繞,未能及時擺脫,致使身體碰撞鉆桿金屬支架,并受擠壓導致死亡。
(二)間接原因
1.夏陽電氣公司安全生產責任制不落實,違規發包,施工現場管理混亂。將頂管施工作業發包給不具備安全生產條件的個人,對頂管施工作業人員安全教育培訓和安全技術交底流于形式;定向鉆(頂管)施工隊作業過程中缺少必要的作業監護措施,未落實專人對施工作業進行現場監護,安全檢查及隱患排查整治不力,未能及時發現并糾正施工人員違規作業行為,是這起事故發生的主要原因。
2.恒大地產公司安全生產工作統一協調、管理不到位。未與施工單位簽訂安全生產管理協議,明確各自的安全生產管理職責,未明確專人開展安全巡查,未正常開展施工安全管理,對夏陽電氣公司施工行為失察,是這起事故發生的次要原因。
(三)事故性質
經調查認定,該起事故是一起一般生產安全責任事故。
五、相關部門監管情況
經查,目前我市對房地產項目永久供電接入工程的行業安全監管職責未予明確,城南新區管委會也未對鹽城恒大聚亨景園02地塊外部線路工程實施安全監管。
六、事故責任認定及處理建議
(一)相關人員責任認定和處理建議
1.吳錦東,男,施工作業人員。安全意識淡薄,違規作業,對事故發生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,免于追究責任。
2.吳杰榮,男,定向鉆施工承包人。違規承攬頂管施工作業項目,未落實施工現場專人監護,施工現場安全防護措施不到位,對現場違章作業行為未及時發現并制止,對事故的發生負有主要責任。因涉嫌構成犯罪,建議移交公安機關處理。
3.路軍基,男,夏陽電氣公司法定代表人、總經理。作為公司安全生產第一責任人,未嚴格落實安全生產責任制,對鹽城恒大聚亨景園02地塊外部線路工程項目部安全生產工作督查指導不到位,對事故的發生負有重要領導責任。建議由鹽城市安監局依法對其進行行政處罰。
4.韋春標,男,夏陽電氣公司恒大聚亨景園02地塊外部線路工程項目部安全員,負責施工現場安全管理。對施工人員進行安全教育培訓和安全技術交底流于形式,安全檢查及隱患排查整治不力,對定向鉆施工人員未經安全培訓合格上崗作業、擅自施工,違章作業行為失察,對事故的發生負有次要責任。建議由鹽城市安監局依法對其進行行政處罰,由鹽城市城建局提請發證機關暫扣其安全生產考核合格證。
5.沈繼國,男,恒大地產公司工程部經理,負責施工合同的全面履行和項目安全生產管理工作。未嚴格執行施工備案合同,未認真履行安全生產管理職責,對施工現場相關單位進行統一協調、管理不到位,安全檢查及隱患排查整治不力,對事故的發生負有次要責任。建議由鹽城市安監局依法對其進行行政處罰。
(二)相關單位責任認定和處理建議
1.夏陽電氣公司。安全生產責任制不落實,施工現場管理混亂。未與定向轉分包單位簽訂安全生產管理協議,明確各自的安全生產管理職責,對分包單位施工人員安全教育培訓和安全技術交底流于形式;安全檢查及隱患排查整治不力,未及時發現和制止違反操作規程作業行為,對事故發生負有主要責任。建議由鹽城市安監局依法對其進行行政處罰。
2.恒大地產公司。安全生產統一協調、管理工作不到位,未與施工單位簽訂施工合同和安全生產管理協議,未明確專人開展安全巡查,未正常開展施工安全管理,對事故的發生負有一定責任。建議由鹽城市安監局依法對其進行行政處罰。
七、事故防范和整改措施
1.夏陽電氣公司要深刻吸取這起事故的教訓,強化安全生產紅線意識和底線思維,嚴格落實企業安全生產主體責任,加強項目現場安全管理。要細化崗位安全生產責任制度,認真執行施工管理各項制度規定。要加強對進場施工作業人員管理,認真落實安全生產培訓和安全技術交底制度,強化對施工作業人員的崗前培訓。要切實加強施工現場安全檢查,堅決糾正違反勞動紀律、違章指揮、違規作業行為,杜絕類似事故發生。
2.恒大地產公司要深刻吸取這起事故的教訓,健全項目建設安全管理組織架構,完善各項安全生產管理規章制度,強化項目安全管理。要切實規范項目發包,依法與施工承包單位簽訂施工合同和安全生產管理協議,加強對項目施工單位安全生產工作的統一協調管理,組織對施工現場安全隱患進行排查,并督促施工單位進行整改,切實防止事故發生。
3.市供電公司要按照《江蘇省電力公司業擴全過程管理實施細則》規定,加強對供電接入工程的管理、協調、監督、指導工作,切實履行項目管理職責。對安全責任不落實、施工管理混亂的施工單位,要實行優勝劣汰,及時調整供電部門接入工程施工單位的入庫名錄。
4.市城南新區管委會要深刻吸取這起事故的教訓,舉一反三,強化安全生產工作,落實安全生產責任,督促相關單位依法履行安全監管職責,切實將安全生產屬地管理責任落到實處。
5.市城建局要按照《鹽城市政府有關部門和單位安全生產工作職責規定》(鹽政發〔2017〕39號)、《鹽城市市區地下管線管理辦法》(鹽政規發〔2015〕4號)要求,加強城市地下管線建設、運行的安全監督管理工作,依法打擊未取得建設工程施工許可證擅自進行地下管線工程建設行為,杜絕類似事故的發生。