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江蘇比斯特建設有限公司“12·28”機械傷害事故調查報告

2016年12月28日9時50分左右,江蘇比斯特建設有限公司在湖濱新區曉店鎮學成路與三峰路交叉路口附近頂管施工過程中,發生一起機械傷害事故。該事故致一人死亡,直接經濟損失約90萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規,根據宿遷市人民政府授權,市安監局牽頭,會同市監察局、公安局、住建局、總工會、湖濱新區管委會組成事故調查組,并邀請市人民檢察院派員參加,依法對該起事故進行了調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證、綜合分析,查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范和整改措施?,F將相關情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故發生單位情況

江蘇比斯特建設有限公司,即原宿遷市比斯特頂管工程有限公司,2016年12月23日變更營業執照,現注冊住所:宿遷市洪澤湖路88號皇冠國際公寓1幢302室,法定代表人:丁昶,注冊資本1088萬元整,類型:有限責任公司,經營范圍:“管道無開挖工程,市政配套工程施工。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)”,資質類別及等級:市政公用工程施工總承包叁級。公司實際負責人:閆玲。

(二)工程相關情況

2016年11月16日20時13分,國網江蘇省電力公司宿遷供電公司發現湖濱新區曉店鎮10KV121井架線三峰路過路電纜發生接地故障。11月17日下午,供電公司配電運檢室的運維人員夏泰寶帶著搶修單位江蘇志誠送變電工程有限公司的檢修部負責人吳東到現場勘察、協商維修方案。初步提出了從10KV121井架線068號桿到069號桿過路頂管施工和從068號桿到069南-1號桿過路頂管施工兩種維修施工方案。因需要綜合考慮相關因素,事故發生前,供電公司未形成最終維修方案。

2016年12月初,閆玲從吳東處得知學成路與三峰路交叉路口附近可能需要過路頂管施工的信息。12月12日,在供電公司未形成最終維修方案的情況下,根據對現場情況的判斷,閆玲安排公司帶班工人方大勝帶人進行從10KV121井架線068號桿到069號桿過路頂管施工。2016年12月15日、16日,方大勝帶人完成了從10KV121井架線069號桿(入土點)向068號桿(出土點)過路頂管施工工程的頂管出土部分,12月17日至26日該工地一直停止施工,工人將鉆機(制造單位:深圳市鉆通工程機械股份有限公司,型號:ZT-40B型非開挖鋪管鉆機)運離施工現場。12月27日下午,方大勝帶人再次將鉆機運到68#桿處,準備完成后續的施工任務。按計劃,施工人員還將依次進行Φ300mm、Φ400mm、Φ500mm、Φ600mm擴孔鉆頭四次擴孔,2根Φ200mm管道的回拉鋪管施工。

本次事故發生在用Φ300mm擴孔鉆頭進行擴孔的過程中。

二、事故發生經過、應急救援情況

(一)事故發生經過

2016年12月28日7時3分左右,江蘇比斯特建設有限公司帶班工人方大勝及作業人員沈繼軍、晁祥文、周西權、邱沭文到達學成路與三峰路交叉路口西南角,進行施工前準備。完成準備工作后,方大勝在入土點處負責操作鉆機,晁祥文和周西權在鉆機處負責接卸下的鉆桿,沈繼軍和邱沭文到出土點處負責續接鉆桿。鉆桿長約3米,一端螺紋一端螺母,續接鉆桿時,邱沭文站在前面(相對靠近鉆機)負責把鉆桿螺母端和螺絲端對正,沈繼軍在后面捧著鉆桿螺絲端進行協助。拉鉆桿過程中,卸鉆桿與續接鉆桿交替進行。拉出一根鉆桿后,入土點操控鉆機讓地下鉆桿停止旋轉,通過動力頭反轉卸掉拉出的鉆桿,同時出土點一側抬起鉆桿準備續接;當操控鉆機再給進動力頭時,地下鉆桿開始旋轉,出土點一側通過把上下鉆桿螺母端和螺絲端接頭對正,利用地下鉆桿的旋轉擰上鉆桿。

至9時50分左右,沈繼軍和邱沭文在續接第四根鉆桿時,沈繼軍突然提醒邱沭文注意,邱沭文回頭看到沈繼軍的長大褂被纏到鉆桿上、人被絞起隨著鉆桿轉動。

(二)救援及現場處置情況

事故發生后,現場人員把沈繼軍從鉆桿上救下來,撥打了120救護電話,醫護人員到場進行檢查后確認沈繼軍已經死亡。

三、事故原因分析

(一)事故直接原因

1、在有旋轉零部件的設備旁作業穿過肥大服裝。施工過程中,連接在鉆機上的地下鉆管處于旋轉狀態,從業人員邱沭文穿著長大褂從事續接鉆桿作業,衣服被絞到發生事故,是事故發生的直接原因之一。

2、開動、關停機器時未給信號。施工過程中,作業環節密切相關的兩處作業區域間隔著三峰路,未采用對講機等設備進行實時溝通,是事故發生的直接原因之一。

(二)事故間接原因

1、沒有安全操作規程。江蘇比斯特建設有限公司安全生產規章制度和崗位操作規程不健全,未制定鉆機使用崗位安全操作規程。

2、教育培訓不夠。江蘇比斯特建設有限公司,未有效組織對從業人員進行安全生產教育和培訓,作業人員進入新的施工現場前,未對作業人員進行安全生產教育培訓、考核。

3、對現場工作缺乏檢查。江蘇比斯特建設有限公司事故隱患排查治理不到位,未能采取有效技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患。

(三)事故性質

經調查認定,江蘇比斯特建設有限公司“12?28”機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任的認定及對事故責任單位和人員的處理建議

1、江蘇比斯特建設有限公司,本次事故中施工單位,安全生產管理不到位,未有效組織對從業人員進行安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程;未向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施;未有效采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患;在施工項目尚未確定最終方案情況下,未經批準擅自挖掘城市道路,對本次事故發生負有管理責任。其行為違反了《城市道路管理條例》(國務院198號令)第二十七條第(一)項、第三十條、《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規定,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定,建議由宿遷市安全生產監督管理局對其處以罰款的行政處罰。

2、沈繼軍,江蘇比斯特建設有限公司從業人員,本次事故死者,未正確佩戴和使用勞動防護用品,違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定,對本次事故發生負有直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議不追究其責任。

3、閆玲,江蘇比斯特建設有限公司實際負責人,安全生產管理不到位,未認真組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程;未有效組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,未對施工現場從業人員進行安全生產教育和培訓,作業人員進入新的施工現場前,未對作業人員進行安全生產教育培訓、考核;未有效督促、檢查施工現場的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患,對本次事故發生負有領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(二)項、第(三)項、第(五)項規定,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定,建議由宿遷市安全生產監督管理局對其處以罰款的行政處罰。

五、事故防范和整改措施

此次事故暴露出施工單位安全生產主體責任落實不到位,安全生產教育和培訓不扎實,從業人員安全意識不強等問題。針對此次事故提出如下整改措施:

(一)江蘇比斯特建設有限公司要完善公司安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程,建立健全事故隱患排查治理制度,進一步完善技術、管理措施,明確專門人員負責現場安全管理,及時發現并消除事故隱患,防止事故發生。

(二)江蘇比斯特建設有限公司要切實加強從業人員的安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程,提高從業人員的安全意識和事故防范能力,嚴格執行安全生產法律法規、規章制度,杜絕違反安全操作規程現象的發生。