2016年7月29日凌晨2時08分左右，位于余姚市馬渚鎮四聯村的余姚市四聯石業有限公司（以下簡稱“四聯公司”）發生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經濟損失123.8萬元人民幣。
　　接到報告后，市安監局、馬渚鎮人民政府領導先后趕赴現場，要求四聯公司立即停產整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，經余姚市人民政府授權，由市安監局牽頭，會同市公安局、市監察局、市總工會、馬渚鎮人民政府組成聯合事故調查組，并邀請市檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場踏勘、調查取證等工作，查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施。現將事故調查情況報告如下：
　　一、基本情況
　　（一）事故單位基本情況
　　余姚市四聯石業有限公司，成立于2014年3月12日，注冊號：330281000265973，類型：有限責任公司，住所：余姚市馬渚鎮四聯村，法定代表人：楊海其，注冊資本：1680萬元人民幣，營業期限：2014年3月12日至2024年3月11日止，經營范圍：建筑用石灰（凝灰巖）的露天開采（在許可證件有效期內經營）、石材、沙石、石粉碎屑的加工、銷售。安全生產許可證號：330219197011196176，有效期：2019年3月28日止。
　　（二）事故設備基本情況
　　鄂式破碎機，型號：PE－900*1200，海鹽縣通惠地質礦山機械有限公司生產，主要技術參數：進料口尺寸：1200*900mm,最大進料粒度750mm，功率160KW，轉速750（r/min）。該破碎機使用說明書規定：“在破碎時，若因破碎腔內物料阻塞而造成停車，應立即關閉電動機”，“運轉時嚴禁從上面朝機器內觀視”。
　　四聯公司《破碎系統操作工安全操作規程》規定：“處理破碎機堵石時，應停機處理，專人監護，并掛上‘禁止合閘有人工作’警示牌”。
　　二、事故發生經過及應急救援情況
　　（一）事故發生經過
　　2016年7月29日凌晨2時06分左右，四聯公司破碎系統操作工袁明寬發現喂料口有石塊堵塞情況，未按照操作規程停機處理堵石，卻用自制工具（系挖掘機挖斗的牙齒，鐵質）處理堵石。凌晨2時08分左右，中控室操作人員肖**從中控室擅自竄崗至喂料口附近，并從喂料口上面觀察堵石情況，適遇鐵質自制工具飛起擊中肖**頭面部，肖**當即倒地，袁明寬將其抱起呼叫，但發現肖**口鼻流血，已經沒有反應。
　　（二）應急救援情況
　　事故發生后，袁明寬通知機修工陳義權關掉破碎機，并打電話報告給帶班領導李明，李明撥打了“120”急救電話和“110”報警電話，同時報告給公司領導。接到李明的報告后，四聯公司負責人楊海其、安管員李繼華等人先后趕到現場，并將傷者肖**送往余姚市人民醫院搶救。但因傷勢過重，肖**于當日凌晨4時20分左右經搶救無效死亡。
　　三、事故死亡人員及善后處理情況
　　（一）事故死亡人員情況
　　肖**，男，1978年3月12日出生，身份證號碼：**，漢族，住**。2016年4月被招入四聯公司工作，擔任破碎系統中控室操作員。
　　（二）事故善后處理情況
　　2016年8月1日，在馬渚鎮司法所的主持下，四聯公司與肖**的妻子陳家祿等家屬達成了補償協議，善后事宜處置平穩。
　　四、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　1.肖**安全意識淡漠，作為破碎系統中控室操作人員卻擅自竄崗到破碎系統喂料口附近，并違反規定從喂料口上面觀察堵石情況，被飛起來的鐵塊擊中頭面部。
　　2.破碎系統喂料口缺少安全防護設施，未設置防護網，對可能飛起的石塊、鐵塊不能有效阻擋。
　　3.破碎系統操作工袁明寬違反操作規程，遇到喂料口堵石情況時沒有按照操作規程停機處理，而是在未停機的情況下采用自制鐵質工具處理堵石，導致自制鐵質工具飛起擊中肖**頭面部。
　　（二）事故間接原因
　　1.四聯公司未有效落實安全生產責任制，對員工的安全教育培訓還有欠缺，不按照操作規程處理堵石的情況長期存在。
　　2.四聯公司主要負責人楊海其未有效履行法定職責，對破碎系統操作工未按照操作規程處置堵石可能造成事故隱患的情況重視不夠，未及時制止糾正。
　　3.四聯公司安全員李繼華未有效履行安全監管職責，對破碎系統操作工未按照操作規程處置堵石可能造成事故隱患的情況未及時制止糾正。
　　五、事故性質
　　經過對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。
　　六、事故責任認定及處理建議
　　（一）肖**安全意識淡漠，擅自竄崗，直接導致事故的發生，對事故的發生負有直接責任，鑒于其已死亡，不予追究。
　　（二）四聯公司未有效落實安全生產責任制，未嚴格要求操作工按照操作規程操作，未設置安全防護設施，對事故的發生負有重要責任。建議市安監局依法給予四聯公司行政處罰。
　　（三）四聯公司主要負責人楊海其未有效履行法定職責，對事故的發生負有領導責任。建議市安監局依法給予楊海其行政處罰。
　　（四）四聯公司安全員李繼華安全監管不到位，對事故的發生負有重要責任。建議四聯公司按照公司規章制度給予相應處理。
　　（五）四聯公司破碎系統操作工袁明寬未按照操作規程處理堵石，對事故的發生負有重要責任。建議四聯公司按照公司規章制度給予相應處理。
　　七、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）四聯公司要充分認識安全生產工作的重要性，嚴格執行安全生產相關法律、法規，有效落實安全生產責任制、規章制度和操作規程，同時要保證必要的安全生產資金投入，設置必要的安全防護設施，強化安全生產教育培訓和現場檢查，努力提升從業人員的安全意識，切實履行好安全生產主體責任，消除各類事故隱患。
　　（二）馬渚鎮人民政府要進一步加強對轄區內企業尤其是高危企業的安全生產監管，通過強化安全生產行政執法和宣傳教育，督促生產經營單位嚴格執行安全生產相關法律法規，不斷提升相關生產經營單位、從業人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理，發現安全生產違法行為要嚴格依法查處，切實履行好安全生產屬地監管責任。
　　（三）市安全生產監督管理局要切實履行好安全生產監督管理職責，進一步加強對高危企業的安全生產監管，通過四聯公司的事故教訓，舉一反三，對全市范圍內的非煤礦山企業進行一次全面監督檢查，對破碎系統不按操作規程操作、未設置安全防護措施的現象進行督促整改，防止類似事故的再次發生。

　　余姚市四聯石業有限公司
　　“7.29”一般物體打擊事故調查組
　　2016年9月19日