2019年10月30日下午19時左右，大亞灣西區惠豐城雨污水管維修施工工地發生土方坍塌事故，導致一人死亡。

調查組認定，大亞灣西區惠豐城市政污水管網施工“10˙30”事故是一起一般生產安全責任事故。

一、基本情況

1. 基本情況

（一）項目基本情況

      項目名稱：大亞灣雨污水管網建設和運營維護工程PPP項目

       項目是在2017年5月19日由區管委會常務會議審定大亞灣雨污水管網建設和運營維護工程PPP項目實施方案及合作合同有關事宜。根據〈區管委會常務會議紀要〉〔2017〕6號明確，“原則同意區公用事業局編制的《大亞灣雨污水管網建設和運營維護工程PPP項目實施方案及合作合同》”

       監管單位：惠州大亞灣經濟技術開發區公用事業管理局（以下簡稱區公用事業局）

       運營單位：惠州大亞灣正閎管道有限公司（以下簡稱正閎公司）

   正閎公司在2018年04月04日成立，企業信用代碼：91441300MA51H32T8P企業類型：其他有限責任公司企業。地址：惠州大亞灣澳頭黃魚涌澳子路8號，法定代表人：劉志城，經營范圍：包括……雨污水管道智能安全維護；城市設施維護；管道運營維護。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。

       該公司于2018年11月15日與區公用事業局簽訂《大亞灣雨污水管網建設和運營維護工程PPP項目運營協議》（以下簡稱管網運維工程協議）。管網運維工程協議第6條第一項約定：“正閎公司先行墊付建設投入及運營期間的部分費用、承擔相關責任和風險，自行負責建設、運營本項目所需前期投入資金的融資以及項目設施的運營與維護。”第28條約定“正閎公司必須遵守國家和地方有關安全生產的法律、法規、規章及政策性文件，乙方承諾嚴格按照國家、行業和地方相關標準提供管網設施運行維護服務并承擔與此有關的一切安全生產責任。”

    項目運營負責人：滕樹偉。

1. 企業資質情況

      正閎公司是廣東正閎基礎工程有限公司（以下簡稱正閎工程公司）的項目公司，正閎工程公司于2013年8月成立，法定代表人：劉志城，經營范圍：市政建設工程施工，土石方工程，管道安裝施工等。正閎工程公司于2017年6月13日取得《建筑業企業資質證書》，證書編號：D344004505；資質類別及等級：市政公用工程施工總承包叁級以及建筑工程施工總承包叁級。

（三）維修管網工程概況

     2019年10月20日，區公用事業局回復正閎公司《關于排水管網運維移交接受申請的復函》（惠灣公用函〔2019〕1616號）明確：根據你司提供的第一批雨污管網運維移交長度共計230.546公里，及我局核實及會議研究決定，同意將具備建設竣工驗收資料的雨污水管網共230.546公里及霞涌小徑灣污水提升泵站一座，作為第一批移交內容移交正閎公司運營維護。

正閎公司于2019年10月20日接管了包含龍海二路（即惠豐城雨污水管所屬道路）在內的第一批230.546公里管網和霞涌小徑灣污水提升泵站的運營維護管養管理工作。

     接管后，正閎公司在10月29日常巡檢過程中發現西區龍海二路惠豐城公交站附近污水管嚴重變形、滲漏，存在因管道滲漏引起路面塌陷的風險。10月29日以書面報區公用事業局告知需對西區龍海二路惠豐城公交站附近污水管進行應急維修開挖，根據協議第21條規定，該維護為運營維護的日常維護工作，由正閎公司負責開展。正閎公司在10月29日對道路進行圍擋，在30日進行開挖修復。

（四）死者的基本情況

死者：易傳義，男，1966年8月出生，53歲，湖南洪江人，工種：管道工。

二、現場勘察情況

（一）事故發生的地點

      事故發生地位于龍海二路惠豐城公交站污水管網維護工程開挖溝槽內；溝槽內西北角遺留一黃色安全帽，中間位置遺留有3把鐵鍬；溝槽北側龍海二路原路面上堆有土方，施工作業區域周邊已做相關圍蔽。

（二）溝槽塌方處開挖情況

        溝槽開挖處上層為原龍海二路混凝土硬化路面，厚約0.3m，南側臨龍海二路惠豐城公交站站臺鋪磚區，現場采用挖機垂直開挖；開挖溝槽寬度約2m，長度約為6m，深度約為2m（局部2.3m）。溝槽南側惠豐城公交站臺鋪磚區下方基坑側壁有坍塌現象，塌方長度約為4.4m，寬度約0.55m，深度約1.8m，溝槽北側龍海二路硬化路面處完好。（見圖二）

圖二 溝槽塌方情況

（三）溝槽土質情況

經現場勘察，開挖溝槽土體均為素填土層，其主要特征為：土黃色、灰黃色，濕，成分主要為殘坡積粉質粘土，其次為耕植土、有機質土和碎石，部分土質松散。

（四）施工現場安全防護措施情況

經現場勘察，現場施工作業區域周邊已做好相關圍蔽，施工現場未見相關的安全防護措施設置。

（五）塌方土方量

經現場勘察，溝槽側壁土方塌方后形狀近似為三菱柱，由此估算土方量為2.299，計算如下：

V=Sh=×4.4×0.55×1.9=2.229

經查閱資料，素填土容重度為18～19.8kN/，本處取最低值18kN/，則塌方土方重量為：

G = γV=18×2.229=40.122kN

故，塌方土方重量足以致人擠壓致死。

（六）查閱施工方案情況

     經查閱《大亞灣西區龍海二路惠豐城公交車站邊地下污水管道應急維修施工方案》，第四章施工工藝技術中溝槽邊坡確定：根據現場土層土質類別“深度在5m以內的溝槽邊坡的最陡處坡度”要求，并考慮施工的安全性邊坡應采用1:0.67開挖。經勘察現場，溝槽開挖方式為機械垂直開挖，無放坡。

（七）區公安局認定的死亡原因

惠州大亞灣經濟技術開發區公安局刑事偵查大隊三中隊開具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》認定的死亡原因為：排除暴力打擊。

三、事故經過、應急救援和善后處置情況

（一）事故經過

       2019年10月29日上午，正閎公司管網維護工程項目經理滕樹偉安排維修部主管唐力林聯系施工班組組長肖鹿波對龍海二路惠豐城公交車站附近污水管道進行維修。10月29日下午，正閎公司項目經理滕樹偉會同項目技術負責人蔣崇舉、安全部長謝榮健在工地現場對施工班組所有成員（含當事人）進行了技術交底和安全教育。隨后，施工班組對龍海二路惠豐城公交車站附近需維修的污水管段進行了圍蔽。

      2019年10月30日上午，施工班組唐德定、左立明、易傳義（當事人）3名工人和1臺挖機（司機潘尤伍）在班組長肖鹿波的帶領下到達現場開始正式施工，正閎公司項目經理滕樹偉指派了項目技術員胡常榆到現場做技術指導。

      10月30日晚上約18:00時，管道維修施工基本完成，準備回填溝槽。工人易傳義（當事人）從基坑回到地面后，發現有工具（鐵鍬）遺留在了基坑內，于是又返回基坑內準備收回遺落的鐵鍬，這時，溝槽南側惠豐城公交站臺鋪磚區下方的基坑側壁突然出現坍塌，當事人胸口往下的身體隨即被土方覆蓋，當事人昏厥。現場工人馬上開展救援，考慮到怕引起二次傷害就用手刨土，同時撥打120急救電話，大約十幾分鐘將易傳義（當事人）從坍塌土方里救出，并由惠亞醫院120急救人員送往醫院搶救。經搶救，當晚20時45分，惠亞醫院宣布易傳義搶救無效死亡。

（二）應急救援情況

      10月30日20:42，區110指揮中心報告：今晚20時左右，西區惠豐城附近一市政污水管網施工工地，一名工人（易傳義，男，50歲左右）在坑底施工過程中倒地，經惠亞醫院搶救無效后死亡。接報后，區總值班室立即調度區公安、安監、住建、輿情、公用事業局及西區街道辦等單位趕赴現場處置，并向區相關領導報告。

（三）應急處置評估

經評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時。各部門反應迅速、響應及時，處置有效。

（四)善后情況

目前，事故單位已同易傳義的家人達成賠償協議，善后工作已處理完畢。

（五）事故直接經濟損失

事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣125萬元。

四、事故原因

（一）事故直接原因

正閎公司未按施工方案開挖溝槽，造成該溝槽南側側壁土層發生局部錐形剪切破壞造成側壁坍塌，坍塌土體擠壓易傳義致其死亡是事故的直接原因。

（二）間接原因

1.當事人易傳義安全生產意識不足，在溝槽側壁無任何放坡及其他防護措施情況下，未能意識到溝槽底部作業時土方坍塌的危險性，存在冒險作業行為。

2.正閎公司未嚴格落實企業安全生產主體責任，未層層簽訂安全生產責任書；對作業人員安全教育培訓學時不足24學時；未按施工方案組織施工，未及時制止和糾正作業人員不按施工方案進行作業的行為。

3.正閎公司相關管理人員履職不到位。項目經理滕樹偉未健全本單位安全生產責任制6，督促執行本單位工作不到位7，未能及時發現和消除工人培訓學時不足和未按施工方案進行施工等生產安全事故隱患。安全部部長謝榮健領導、監督檢查項目安全工作不到位8，未按規定對作業人員進行安全教育培訓9，未及時檢查和糾正作業人員不按施工方案進行作業的行為10。技術部負責人蔣崇舉、技術員胡常榆以及班組長肖鹿波未指導施工班組按方案施工11，未及時制止和糾正作業人員不按施工方案進行作業的行為12。

五、監管部門履職情況

     根據大亞灣區管委會常務會議紀要（〔2017〕6號）、《大亞灣雨污水管網建設和運營維護工程PPP項目運營協議》的規定：區公用事業局是雨污水管網建設和運營維護工程監管單位。

     2019年10月21日，區公用事業局副局長曾碩召集正閎公司、施工管理股等相關人員召開了大亞灣區雨污水管網排查和建設及維護工程PPP項目的工作會議，對運營維護工作中產品和服務質量、安全防范措施等提出了具體的要求，并著重強調要強化安全主體意識，加強安全隱患排查，保證維護運營工作的順利開展。

     10月29日，正閎公司在日常巡檢過程中發現西區龍海二路惠豐城公交站附近污水管嚴重變形、滲漏，存在因管道滲漏引起路面塌陷的風險。以書面報告區公用事業局需進行維護，并提供預算報價19412.9元。根據《大亞灣雨污水管網建設和運營維護工程PPP項目運營協議》第21條規定，該維護為運營維護的日常維護工作，由正閎公司負責開展。10月30日下午施工前區公用事業局施工管理股工作人員到達施工現場，要求在維護過程中按10月21日會議精神做好各項相關的工作。

     調查組認定大亞灣區公用事業局監管工作履職到位。

六、事故的性質

經調查認定，該起事故屬一般生產安全責任事故。

七、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

對責任單位的認定和處理建議

（一）1.正閎公司未嚴格落實企業安全生產主體責任，未層層簽訂安全生產責任書；對作業人員安全教育培訓學時不足24學時；未按施工方案組織施工，未及時制止和糾正作業人員不按施工方案進行作業的行為；對事故的發生負有責任，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局按程序報請惠州市應急管理局對該公司依法進行行政處罰。

（二）對責任個人的責任認定和處理建議

1.易傳義，男，53歲，正閎公司外架輔助工，安全生產意識不足，在溝槽側壁無任何放坡及其他防護措施情況下，未能意識到溝槽底部作業時土方坍塌的危險性，存在冒險作業行為，對此次事故的發生負有責任，鑒于易傳義已死，不再追究其責任。

2.滕樹偉，男，43歲，正閎公司惠豐城市政污水管網項目經理，未健全本單位安全生產責任制；督促執行本單位《安全生產教育培訓制度》《安全生產檢查制度》工作不到位，未能及時發現和消除工人培訓不到位和未按施工方案進行施工等生產安全事故隱患；對事故的發生負有主要領導責任，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局按程序報請惠州市應急管理局對其依法進行行政處罰。

（三）由正閎公司根據內部管理規定處理的意見

1.謝榮建，男，36歲，正閎公司惠豐城市政污水管網項目安全部部長。領導、監督項目安全工作不到位；未按規定對作業人員進行安全教育培訓；未及時制止和糾正作業人員不按施工方案進行作業的行為；對事故的發生負有責任，建議由正閎公司依據其內部管理規定進行處理。

2.蔣崇舉，男，37歲，正閎公司惠豐城市政污水管網項目技術負責人，履職不到位；未能正確指導施工班組按方案施工；未及時制止和糾正作業人員不按施工方案進行作業的行為；對事故的發生負有責任，建議由正閎公司依據其內部管理規定進行處理。

3.胡常榆，男，21歲，正閎公司惠豐城市政污水管網項目技術員，履職不到位；未能正確指導施工班組按方案施工；未及時制止和糾正作業人員不按施工方案進行作業的行為；對事故的發生負有責任，建議由正閎公司依據其內部管理規定進行處理。

4.肖鹿波，男，35歲，正閎公司惠豐城市政污水管網勞務班班組長，履職不到位；未能正確指導施工班組按方案施工；未及時制止和糾正作業人員不按施工方案進行作業的行為；對事故的發生負有責任，建議由正閎公司依據其內部管理規定進行處理。

七、事故防范措施及建議

（一）正閎公司

一是要強化企業安全生產主體責任，健全本單位安全生產責任制，確保企業安全生產主體責任的落實。二是要嚴格執行本單位的《安全生產教育培訓制度》，按法律規定的培訓學時對工人進行安全教育培訓，使工人全面了解自身的作業環境安全，提高安全防范意識。三是要嚴格執行本單位的《安全生產檢查制度》，加強施工檢查，檢查施工現場勞動條件、安全設施等是否符合安全生產法的要求，及時發現和制止工人未按方案施工、違反操作規程、違章作業的行為，確保施工安全。

（二）正閎公司相關管理人員

一是在建設工程施工前，應當對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員作出詳細說明，并由雙方簽字確認。二是要正確指導施工人員嚴格按照施工方案進行施工，基坑工程尤其是狹窄溝槽開挖，施工時應特別注意：開挖深度較大并存在邊坡塌方危險時，應采取支護措施；地質條件良好、土質均勻且無地下水的自然放坡的坡率應符合規范要求；開挖深度超過2m及以上的基坑周邊必須安裝防護欄桿，防護欄桿的安裝應符合規范要求；開挖出的土方應及時清運，嚴禁堆放在開挖深度1倍范圍內。

（三）區公用事業局

1、將此事故通報全區在建及運營維護的市政工程項目，深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止類似事故發生，確保安全生產形勢穩定。

2、要全面排查在建市政工程項目，排查基坑、有限空間等危險性較大的施工作業是否有經專家論證，是否有施工方案并按施工方案施工，督促在建市政工程項目企業落實安全生產主體責任。

3、要對在建市政工程項目加強監管力度，建立長效機制，確保不再發生事故。