2018年4月8日22時58分左右，位于周市鎮(zhèn)鑫茂路888號的健大電業(yè)制品（昆山）有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1名員工頭部受傷，經(jīng)送醫(yī)院于4月15日15時15分搶救無效死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同市公安局、周市鎮(zhèn)安環(huán)所等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，周市鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察委、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會及周市鎮(zhèn)安環(huán)所相關(guān)人員為成員的“4.15”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：健大電業(yè)制品（昆山）有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2018年4月8日22時58分左右  

　　3.事故發(fā)生地點：健大電業(yè)制品（昆山）有限公司注塑車間B13立式注塑機(jī) 

　　4.事故類別：機(jī)械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：130萬元

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.事故單位概況： 

　　健大電業(yè)制品（昆山）有限公司是一家有限責(zé)任公司（臺港澳法人獨資），法定代表人：蔡其雄，主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理蔡俊峰，住所：江蘇省昆山市周市鎮(zhèn)陸楊鑫茂路888號，成立日期：2002年10月28日，經(jīng)營范圍：精密性腔模，表面貼片零件（SMD）等新型片式電子元器件；新型儀用接插件；變壓器骨架及配件設(shè)計制造。銷售自產(chǎn)產(chǎn)品。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動） 

　　9.現(xiàn)場勘察情況： 

　　針對事發(fā)現(xiàn)場設(shè)備安全設(shè)施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面對現(xiàn)場進(jìn)行查看，發(fā)現(xiàn)以下問題： 

　?。?）注塑機(jī)在更換模具時，滑模板未采取防止誤操作的措施； 

　　（2）作業(yè)現(xiàn)場未見設(shè)安全防護(hù)措施及警示標(biāo)志； 

　?。?）作業(yè)現(xiàn)場未見模具更換安全操作規(guī)程。 

　　10.日常檢查和監(jiān)管情況： 

　　該單位由周市鎮(zhèn)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。 

　　（1）文件發(fā)放情況： 

　　2017年周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于深入推進(jìn)周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)大排查大整治百日行動的通知》、《關(guān)于印發(fā)周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)大整治大檢查百日行動工作方案》、《百日行動公開信》、《關(guān)于深入推進(jìn)全市安全生產(chǎn)大排查大整治百日行動工作意見》、《2017年昆山市安全生產(chǎn)大整治大檢查百日行動工作方案》、《昆山市安監(jiān)局關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)工作實施方案的通知》、《關(guān)于層轉(zhuǎn)國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會關(guān)于開展全區(qū)安全生產(chǎn)大檢查綜合督查的通知》、《關(guān)于督查企業(yè)落實大排查整治百日行動安全生產(chǎn)自查自糾工作的通知》等文件。 

　　（2）會議召開情況： 

　　2018年3月21日該單位參加了周市鎮(zhèn)安華所組織的《周市鎮(zhèn)規(guī)上企業(yè)及重點企業(yè)警示教育暨各類專項整治部署會議》。 

　?。?）日常檢查情況： 

　　2017年7月11日周市鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，提出了車間部分氣體管道無介質(zhì)說明；車間液化氣瓶存放不規(guī)范；焊錫車間無佩戴口罩的安全警示標(biāo)志；電氣開關(guān)部分無保護(hù)蓋4項整改要求。并于2017年8月10日進(jìn)行了復(fù)查，上述隱患均完成整改。 

　　2017年9月28日周市鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，未發(fā)現(xiàn)隱患。 

　　二、事故經(jīng)過和應(yīng)急處置情況 

　　2018年4月8日22時58分左右，健大電業(yè)制品（昆山）有限公司注塑部技術(shù)員符文文在注塑車間B13立式注塑機(jī)進(jìn)行模具調(diào)試時，蹲在注塑機(jī)上調(diào)試復(fù)位開關(guān)，誤操作觸動滑模鍵，導(dǎo)致滑模移動，將其頭部擠壓在滑模板和設(shè)備立柱之間，導(dǎo)致臉部、頭部受傷。 

　　事故發(fā)生后，注塑課科長宗帥立即撥打“120”急救電話，后送至昆山市第一人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，于4月15日15時15分搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　符文文在注塑車間B13立式注塑機(jī)進(jìn)行模具調(diào)試時，蹲在注塑機(jī)上調(diào)試復(fù)位開關(guān)，誤操作觸動滑模鍵，導(dǎo)致滑模移動，將其頭部擠壓在滑模板和設(shè)備立柱之間，導(dǎo)致其死亡。  

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、健大電業(yè)制品（昆山）有限公司未建立注塑機(jī)模具更換的安全操作規(guī)程，未及時發(fā)現(xiàn)并消除注塑機(jī)模具更換過程中存在的事故隱患。 

　　2、健大電業(yè)制品（昆山）有限公司主要負(fù)責(zé)人蔡俊峰未能全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　3、健大電業(yè)制品（昆山）有限公司營運經(jīng)理李勇科、注塑課科長宗帥、專職安全員韓學(xué)文，未落實其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)注塑機(jī)模具更換過程中存在的事故隱患。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，周市鎮(zhèn)健大電業(yè)制品（昆山）有限公司“4.15”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、符文文在注塑車間B13立式注塑機(jī)進(jìn)行模具調(diào)試時，蹲在注塑機(jī)上調(diào)試復(fù)位開關(guān)，誤操作觸動滑模鍵，導(dǎo)致滑模移動，將其頭部擠壓在滑模板和設(shè)備立柱之間，導(dǎo)致其死亡，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于符文文已在事故中死亡，建議不追究符文文相應(yīng)責(zé)任。 

　　2、健大電業(yè)制品（昆山）有限公司未建立注塑機(jī)模具更換的安全操作規(guī)程，未及時發(fā)現(xiàn)并消除注塑機(jī)模具更換過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對健大電業(yè)制品（昆山）有限公司行政處罰。 

　　3、蔡俊峰，健大電業(yè)制品（昆山）有限公司主要負(fù)責(zé)人。未能全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對蔡俊峰實施行政處罰。 

　　4、李勇科，健大電業(yè)制品（昆山）有限公司營運經(jīng)理，宗帥，注塑課科長、韓學(xué)文。專職安全員未落實其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)注塑機(jī)模具更換過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議健大電業(yè)制品（昆山）有限公司對李勇科、宗帥、韓學(xué)文進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。健大電業(yè)制品（昆山）有限公司要落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格按照法律法規(guī)的要求建立各崗位、工序的安全操作規(guī)程，并對作業(yè)人員進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，確保作業(yè)人員掌握必需的安全操作技能。同時要加強(qiáng)日常的隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)過程中存在的事故隱患，防止類似事故的發(fā)生。 

　　2、嚴(yán)格落實屬地安全監(jiān)管責(zé)任。周市鎮(zhèn)要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴(yán)峻性，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任、落實事故警示教育等工作要求；在日常監(jiān)管過程中要嚴(yán)格按照法律法規(guī)的要求逐項進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)的隱患應(yīng)及時督促企業(yè)整改，對違反法律法規(guī)的行為及時進(jìn)行立案處理，并形成閉環(huán)管理。 

　　3、舉一反三防止類似事故再發(fā)。周市鎮(zhèn)安環(huán)所要將此次事故通報給各生產(chǎn)經(jīng)營單位，做好事故警示教育工作，加大宣傳力度，以本轄區(qū)內(nèi)的案例來督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，促使企業(yè)管理人員落實“管生產(chǎn)必須管安全”的要求，從而落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再發(fā)。 

周市鎮(zhèn)健大電業(yè)制品（昆山）有限公司 

“4.15”機(jī)械傷害事故調(diào)查組 

2018年8月7日