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關于富士康配電房“8·29”觸電死亡事故的調查報告

2021年8月29日14時25分許,福城街道富士康產業園C23棟一樓配電房發生一起觸電事故,造成1人死亡。

  根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《龍華區生產安全事故調查處理工作規則》(深龍華府辦〔2017〕9號)的規定,龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭,區應急管理局、群團工作部(工會)、市公安局龍華分局、福城街道辦事處等部門為成員單位的事故調查組,并邀請區紀委監委、檢察院派人參加,開展事故調查處理工作。

  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故的性質和責任,提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出來的突出問題,提出了事故防范措施建議。現事故已調查完畢,事故調查報告公布如下:

  一、基本情況

  (一)涉事場所基本情況

  涉事場所為福城街道富士康觀瀾科技園C23棟一樓配電房,配電房產權所屬單位為鴻富錦精密工業(深圳)有限公司(以下簡稱“鴻富錦公司”),配電房包括C23棟三樓及以上公寓用電和一、二樓商業用電。公寓用電由鴻富錦公司委托深圳市中航樓宇科技有限公司(以下簡稱“中航樓宇公司”)管理,商業用電由鴻富錦公司下屬的CAA觀瀾園區周邊商業運營部管理(以下簡稱“商業運營部”)。事發時在配電房內進行的是兩個商鋪電表的分表作業,屬于商業用電。

  (二)相關單位基本情況

  1. 涉事作業發包單位:深圳市龍華新區觀瀾北臺冰館富士康店,統一社會信用代碼:92440300L293850582;類型:個體工商戶;經營者:尹樹林;成立日期:2009年3月26日;住所:深圳市龍華區觀瀾街道大三社區富士康科技集團觀瀾園區C區宿舍23棟一樓4號。

  該店租用富士康科技集團觀瀾科技園C23棟商業街1樓6號鋪用于開餐廳,餐廳名為叁鮮薈。叁鮮薈餐廳于2021年3月31日將店鋪升級裝修工程發包給深圳市斌峰機電設備有限公司,雙方簽訂了安全管理協議,明確了雙方的安全管理職責,進行了施工前安全交底。

  2. 涉事作業施工單位:深圳市斌峰機電設備有限公司(以下簡稱“斌峰機電公司”),統一社會信用代碼:91440300771635741C;類型:有限責任公司;法定代表人:張旺力;成立日期:2005年3月7日;住所:深圳市龍崗區坂田街道南坑社區麒麟路9號7棟502。建筑業企業資質證書編號:D344357626;有效期:至2025年6月28日;資質等級:建筑機電安裝工程專業承包三級。

  3. 涉事作業監督管理單位:鴻富錦公司,統一社會信用代碼:914403007084307436;類型:有限責任公司(外國法人獨資);法定代表人:朱換榮;成立日期:1998年8月3日;住所:深圳市龍華區龍華街道東環二路2號。

  (三)事故相關人員

  1. 羅某平(死者),男,47歲,貴州六盤水人,身份證號:52020119740920XXXX,斌峰機電公司兼職電工,其固定工作單位為富泰華工業(深圳)有限公司,持有低壓電工證和高壓電工證。

  2. 張旺力,男,35歲,湖北監利人,身份證號:421023198605140XXXX,斌峰機電公司法定代表人。

  (四)政府監管部門履職情況

  2021年1月至8月,福城街道應急管理辦公室、執法三中隊對富士康集團觀瀾園區共開展行政執法檢查、復查12次,網格巡查14次,開具限期整改指令書6份。

  二、事故經過及救援情況

  (一)事故經過

  2021年6月上旬,斌峰機電公司開始進入叁鮮薈餐廳進行裝修施工,8月15日裝修工程結束。8月18日,鴻富錦公司通過了該店鋪的消防、機電等驗收。8月18日,叁鮮薈餐廳開始營業。店鋪裝修期間,叁鮮薈餐廳每月向鴻富錦公司申請一次施工單,憑施工單開展裝修作業,最后一次施工申請單有效期至9月10日,涉事作業處于鴻富錦公司施工許可期限內。

  8月27日,中航樓宇公司人員巡視C23棟配電房時,發現叁鮮薈餐廳電表因線路接駁錯誤導致叁鮮薈餐廳承擔兩家店鋪(包括隔壁美宜佳店鋪)電費的問題,于是通知叁鮮薈餐廳店長陽紅,陽紅通知斌峰機電公司張旺力前來處理。8月29日13時30分許,張旺力帶領羅某平和王延峰兩名工人來到叁鮮薈餐廳,陽紅與張旺力商定電表分表作業和店內其他需完善的作業項目后,聯系物業管理人員打開配電房門。14時許,因作業所需的輔助材料不全,張旺力離開配電房去購買材料。離開前,張旺力告知羅某平及王延峰要等他買材料回來,停電后再開始作業。張旺力離開配電房后,羅某平和王延峰兩人自覺開始做一些接線前準備工作,羅某平打開WAP1配電柜前門和擋板,將電線從配電柜底部電纜溝穿入配電柜內,王延峰在電纜溝另一端扶電纜溝蓋板,兩人之間隔著一排配電柜。14時25分許,王延峰發現羅某平長時間沒有動靜,且呼喊沒有得到回應后前往查看,發現羅某平觸電倒在WAP1配電柜前門。

  (二)事故的應急救援

  王延峰發現羅某平觸電后,立即到叁鮮薈餐廳找人救援,電話通知張旺力,并撥打120急救電話。叁鮮薈餐廳店長陽紅等人趕到現場后關閉配電柜電源總開關并對羅某平采取急救措施。14時40分許,120救護車到達事故現場后將羅某平送往醫院救治,最終羅某平經搶救無效死亡。

  (三)事故應急處置的評估意見

  事故發生后,相關人員立即組織搶救并撥打120急救電話,120救護人員及時趕到現場并將傷者送往醫院救治,最終傷者經搶救無效死亡。接到值班室通報的事故信息后,龍華區應急管理局、福城街道辦事處和福民派出所等單位立即組織相關人員趕赴現場,開展事故現場處置與調查工作,并及時將該起事故信息上報。政府相關部門在事故救援過程中均正常履職,救援過程中未發生次生事故,符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。

  (四)事故的善后處理情況

  截止10月27日,事故相關單位尚未與死者家屬達成賠償協議。

  三、事故原因及性質

  (一)直接原因

  羅某平在配電柜運行狀態下,打開配電柜操作側柜門和防護擋板進行穿線作業,且未佩戴絕緣手套,右手不慎碰觸電柜帶電母排導致觸電身亡。

  (二)間接原因

  1. 斌峰機電公司施工作業現場安全管理不到位,未為從業人員配備絕緣手套并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用;未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核記錄等情況。

  2. 鴻富錦公司對涉事配電房施工作業安全生產工作統一協調管理不到位,未及時發現配電房安全管理漏洞,未對涉事商業用電電表分表作業進行監督,未發現安全問題并督促整改。

  (三)事故性質

  調查組認為,本起事故是一起一般生產安全責任事故。

  四、責任劃分及處理建議

  依照相關法律法規,對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下:

  (一)事故責任單位

  1. 斌峰機電公司施工作業現場安全管理不到位,未為從業人員配備絕緣手套并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用;未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核記錄等情況。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十二條、第二十五條第四款的規定,應對事故的發生負管理責任。

  建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定對其進行行政處罰。

  2. 鴻富錦公司對涉事配電房施工作業單位安全生產工作統一協調管理不到位,未及時發現配電房安全管理漏洞,未對涉事商業用電電表分表作業進行監督,未發現安全問題并督促整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定,應對事故的發生負統一協調管理責任。

  建議由龍華區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定對其進行行政處罰。

  (二)事故責任人員

  羅某平在配電柜運行狀態下,打開配電柜操作側柜門和防護擋板進行穿線作業,且未佩戴絕緣手套,右手不慎碰觸電柜帶電母排導致觸電身亡。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定,應對事故的發生負直接責任,鑒于其已經死亡,建議免予追究其責任。

  (三)政府部門的安全監管責任

  政府相關部門對事故的發生是否負有監管責任,由區監察部門獨立開展調查。

  五、事故防范和整改措施

  (一)斌峰機電公司應召開全員警示大會,敲響事故警鐘;全面加強員工安全意識培訓,重點加強新工人和臨時聘用人員的安全培訓,教育、督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程,杜絕違章作業;完善企業安全管理體系,建立涉電、涉高空等危險性較大的作業“一人作業一人監護”機制,嚴格落實作業安全防護措施,杜絕類似事故的再次發生。

  (二)鴻富錦公司要深刻汲取事故教訓,加強園區內施工作業管理。一要組織園區內商店和施工單位召開事故警示會,督促相關商店和企業規范施工作業管理;二要理清與外包單位的安全管理邊界,明確雙方安全管理職責,消除安全管理漏洞;三要強化園區內施工作業監督管理,杜絕違規私下進行施工作業的行為;四要完善園區內施工作業獎懲機制,嚴厲打擊違規施工行為,防止類似事故的發生。

  (三)福城街道要強化工業園區的安全生產宣教工作,組織召開事故警示會,督促工業園區有關企業和物業管理單位汲取事故教訓,規范園區內二次裝修工程、小散工程和零星作業管理,嚴厲打擊二次裝修工程、小散工程和零星作業不備案、無資質承攬工程、特種作業人員無證上崗、臨時用電帶電作業等違法違規行為,壓降事故。

  福城街道富士康C23棟配電房“8·29”

  觸電死亡事故調查組

  2021年12月10日